近年来，安徽潜山市医保局坚持问题导向，持续靶向发力、强化智能监控，构建“群众监督、部门联动、数据赋能”三位一体监管体系，切实织密基金安全防护网。
聚焦民意“风向标”，群众信访件件有着落。坚持把群众诉求作为监管“第一信号”，建立信访线索“受理—核查—反馈”闭环机制。对群众通过12345热线、局长信箱、来电登记等渠道反映的违法违规使用医保基金等问题线索，实行台账化管理，安排专人对接，通过现场检查、回访当事人等方式深挖细查。2024年以来，共受理信访举报线索11件，核查率100%，办结率100%。
架设部门“联动桥”，移交线索事事见真章。深化跨部门协同监管机制，与纪委监委、公安、卫健等部门建立线索双向移交机制。组建专项核查组对各部门移交的“参保人死亡后医保异常结算”、“高频次刷卡”、“他方责任意外伤害骗保”等问题线索开展穿透式调查。2024年以来，共接收本市跨部门移交线索12起，追回违规使用的医保基金8.35万元。
擦亮数据“透视镜”，智能筛查环环扣精准。构建“智能监控系统+人工研判”双轮驱动模式。一方面构建智能监控体系，接入全省医保智能审核系统，对超标准收费、重复收费、超限制范围用药、异常费用结构等指标实时监测，自动生成异常数据清单。另一方面开展穿透式核查，针对系统预警的“同一药品追溯码多次结算”“超剂量开药”等疑点，组织执法人员开展“四不两直”现场检查，实现线索核查从“被动接诉”转向“主动预警”。
（供稿单位：潜山市医疗保障局 撰稿人：操雅丽 审稿人：万祖斌）
