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作者：苗磊，刘荩文，李玉超，潘亚萍，中国医科大学口腔医学院·附属口腔医院牙周病科
牙周炎第Ⅱ阶段C级患者，疾病进展迅速，患者就诊时往往牙齿松动、移位，牙槽骨大量破坏，牙周破坏程度与菌斑堆积不成正比。常规的龈下刮治往往不能彻底清除深牙周袋中的龈下牙石和菌斑，导致炎症继续发展，病情不能得到控制，而此时牙齿松动度较大，炎症较重的情况下行引导性组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）联合植骨手术效果往往不佳。本文中病例通过常规刮治后仍有深牙周袋，患牙松动，行内窥镜治疗，待牙周袋减少、松动度减轻、炎症减轻的情况下进行GTR联合植骨手术，取得了很好的临床效果。现报道如下。
1.病例资料
患者女，初诊年龄26岁，以“牙龈肿胀、牙齿松动2年余”为主诉于2014-08-20来中国医科大学附属口腔医院牙周病科就诊。患者2年来自觉全口牙齿松动，不敢咬物，且逐渐加重，未做牙周治疗。患者无吸烟、夜磨牙等不良习惯，无正畸治疗史，否认肝炎、结核及全身系统性疾病，近期体检未见异常。家族史中患者母亲早失牙。
1.1临床检查
口内检查：口腔卫生状况一般，局部牙龈颜色暗红，后牙区少量菌斑、软垢。龈下牙石较多（++），切牙向唇侧移位，呈扇形散开排列，出现牙间隙（图1）。
全口曲面体层片示65413467646牙槽骨水平吸收约达根长1/3～2/3且有垂直型骨吸收，32125532112345牙槽骨水平吸收约达根长1/3～2/3；牙周检查结果详见Florida检查表（图2）。
1.2临床诊断
牙周炎第Ⅱ阶段C级。
1.3预后判断
根据Mcguire等制定的预后判断标准，本患者的预后判断见表1。
1.4治疗方案
牙周基础治疗＋牙周内窥镜治疗＋牙周手术治疗＋牙周支持治疗。
1.5治疗过程
（1）牙周基础治疗：口腔卫生宣教，指导患者正确口腔卫生维护方法。全口龈上洁治、龈下刮治、根面平整，分3次完成。每次治疗过程中不断强化口腔卫生知识。2112调整咬合。
（2）牙周内窥镜治疗：患者基础治疗后1个月复诊，牙龈出血与探诊深度大幅度减小，但7632112347651567仍有超过5mm的深牙周袋（图3）。牙周治疗再评估，进行内窥镜下龈下检查袋内仍然可见龈下牙石，内窥镜下清除龈下牙石（图4），患牙炎症及松动度进一步减轻，为手术做好准备，术后效果更稳定。
（3）牙周手术治疗：牙周内窥镜治疗结束后复诊，患者全口牙周Florida检查2345探诊深度5～6mm，建议2345行GTR联合植骨术，手术过程见图5。牙周手术后3个月复诊，患牙术前、术后软组织及影像学变化见图6，可见软组织和骨组织都有所增长，牙间隙减小。
（4）牙周支持治疗：贯穿始终。内窥镜治疗后1年和2年复诊，患者全口牙周Florida检查见图7。
1.6治疗效果
牙周基础治疗后1个月再评估发现部分深牙周袋减少，但仍有较多的深牙周袋，内窥镜下可见大量龈下牙石，镜下清除龈下牙石。内窥镜下龈下刮治后与刮治前相比较，牙龈出血与探诊深度大幅度减小，仅个别位点有深牙周袋及探诊出血，进行GTR联合植骨手术，手术治疗后3个月牙龈肿胀消退、色粉红、质韧，牙槽骨有明显的变化，平均牙周袋深度和附着丧失变化见表2。
2.分析与讨论
牙周炎第Ⅱ阶段C级可通过牙周基础治疗、全身性抗生素（奥硝唑+阿莫西林）的使用、局部使用盐酸米诺环素软膏、激光治疗、牙周手术治疗、牙周维护治疗等控制炎症。但对于重度牙周炎患者，常规的龈下刮治往往不能彻底清除龈下的牙石和菌斑，导致牙周袋内的炎症继续进展，牙石的再沉积和菌斑的再定植速度加快，若采用牙周内窥镜彻底清除牙石和菌斑，可以改善牙周袋内的微生物环境，当病情稳定后再行GTR手术，可以达到更好的临床效果。
而对于基础治疗后效果不佳、有探诊出血和深牙周袋、牙槽骨吸收达根长3/4的患者，如果此时进行翻瓣术，牙齿有进一步松动的可能，甚至无法保留。通过内窥镜刮治待炎症和松动度进一步减轻后，再进行下一步治疗，可以最大程度保留患牙，同时在治疗过程中加强对患者的口腔卫生宣教和对患者的随访，能够获得更好的临床效果。
重度牙周炎患者通常伴有错畸形、咬合创伤，可结合正畸治疗排齐牙列、调整咬合，有利于牙周健康和自我菌斑控制。但正畸治疗必须在有充分骨量、牙周炎症基本控制、定期牙周维护治疗的前提下进行。
