什么是喉镜叶片【醉仁心胸】一种采用视频喉镜与纤维支气管镜联合实施双腔支气管导管插管的新方法：一项回顾性病历调查研究

摘要

背景：本研究旨在评估视频喉镜联合柔性纤维支气管镜用于双腔支气管导管插管的可行性，并进一步明确该技术的潜在优势与局限性。

方法：本研究是一项在某三级教学医院开展的单中心回顾性病历调阅分析，纳入年龄≥18岁、接受胸外科手术及单肺通气且采用视频喉镜联合柔性纤维支气管镜技术置入双腔支气管导管的患者。研究未实施干预措施。

结果：共纳入21例接受胸外科手术及单肺通气的患者，其人口学特征、麻醉诱导及插管记录均进行回顾性分析。联合技术首次插管成功率为86%（18/21），5例预测存在困难气道的患者均首次插管成功。双腔支气管导管置入期间未发生低氧血症事件，亦未记录与导管置入相关的气道并发症。

结论：视频喉镜联合柔性纤维支气管镜的技术可作为双腔支气管导管置入的可靠替代方案。

关键词：单肺通气，胸科麻醉，双腔支气管导管，气道管理

引言

肺隔离与单肺通气（one-Lung Ventilation，OLV）技术广泛应用于胸外科手术，旨在为术野提供充分暴露。目前，双腔支气管导管仍是成人单肺通气治疗的“金标准”及最常用的肺隔离工具。然而，双腔支气管导管的置入与定位操作难度显著高于单腔气管导管，尤其在声门位置靠前或张口度受限的情况下更为棘手。相较于单腔气管导管，双腔支气管导管外径更大、硬度更高，导致其在气道内的操控性降低。此外，部分型号双腔支气管导管的气管开口在通过声门时可能形成类似开放斜面的结构，易撞击杓状软骨及咽后壁，阻碍导管推进并可能引发气道黏膜擦伤。上述因素共同导致双腔支气管导管首次置管成功率降低，并可能增加包括气道破裂（虽罕见）在内的不良事件风险。

因此，我们开发了一种双腔支气管导管置管的新方法，该方法将视频喉镜与纤支镜相结合。这种联合技术在处理成人困难气道方面此前已得到充分验证。具体操作时，通常使用视频喉镜暴露并观察声门，同时借助纤支镜在视频喉镜的视野引导下进入声门。在此过程中，纤支镜几乎充当了一个可操控的导丝，一旦其进入气管，气管导管即可沿其滑行置入。因此，本研究的主要目的是通过回顾性病历审调阅，在更大范围的患者群体中进一步评估该技术，明确其在双腔支气管导管置管中的应用优势与不足，包括与气道管理相关的并发症情况。

方法

本项回顾性研究已获得阿多卡特-维克森林大学医学院（Advocate – Wake Forest University School of Medicine）机构审查委员会（IRB编号：93096）批准。鉴于本研究的回顾性性质，委员会豁免了知情同意的要求。本论文撰写严格遵循《提升卫生研究质量与透明度指南》（EQUATOR网络）对应的清单规范。

通过查询本地电子健康档案（EHR）系统，筛选出年龄≥18岁的择期胸外科手术病例。纳入标准为：年龄≥18岁、接受胸外科手术且需单肺通气（OLV）、采用视频喉镜联合纤支镜技术置入双腔支气管导管的患者。排除标准为：年龄<18岁或采用其他方法置入双腔支气管导管的患者。记录患者的人口统计学信息，包括年龄、体重、体重指数（BMI）、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术类型及术侧。同时审查麻醉诱导与插管记录、气道管理记录及其他相关备注信息。具体记录内容包括：诱导药物及剂量、肌松药类型及剂量、双腔支气管导管型号、置管尝试次数、置管期间额外面罩通气次数（如有）及低氧血症事件（如有）。低氧血症事件定义为：在麻醉诱导至成功插管的气道管理期间，电子健康档案中记录的任意时段血氧饱和度（SpO₂）持续≤1分钟且<90%。

所有患者均以门诊患者身份就诊或提前入院接受择期手术。患者进入手术室后，在充分预吸氧后接受丙泊酚联合罗库溴铵的静脉诱导麻醉。随后采用联合技术实施插管操作。所有插管均由住院医师在两位具有专科认证的主治麻醉医师监督下完成。需特别说明的是，该技术需由两名医务人员协同操作。双腔支气管导管的型号选择由主治麻醉医师根据患者个体情况（包括人口统计学特征、环状软骨直径及对应支气管直径）综合判断后决定。

该联合技术的第一步是将双腔支气管导管连同内置管芯置于患者口咽正中位置。插入前需将管芯及导管远端弯曲约90度（图1）。随后由助手将导管远端轻柔移至口咽右侧并固定，使口咽腔中央区域保持开放，以便置入视频喉镜叶片。在初期优化该联合技术的过程中，我们发现先将双腔支气管导管置于口咽正中位置，再于正中置入视频喉镜叶片，可减少导管远端移至口咽右侧后与声门对齐所需的调整操作。接下来，将视频喉镜片置入口腔并获取声门视野。若条件允许，在视频喉镜的间接视野引导下，将双腔支气管导管的支气管囊通过声门。随后拔出管芯，将纤维支气管镜经支气管腔插入气管，越过气管隆突进入目标主支气管。若因导管与声门对位不良导致支气管囊无法进入声门，此时可将纤维支气管镜插入支气管腔，在视频喉镜的间接视野引导下将其推进至声门。随后将双腔支气管导管沿纤维支气管镜滑行至目标主支气管。至此，将视频喉镜从口腔移除，并将纤维支气管镜插入气管腔，以评估并最终确定支气管囊的置入深度。该技术的操作概要可参见补充视频1。

图1 (A) 左侧双腔支气管导管.  (B) 左侧双腔支气管导管，其远端呈约90度弯曲

导管置入后，通过观察胸壁扩张、听诊及呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测等常规临床评估手段，确认气管内正确置管。随后固定双腔支气管导管，并将患者置于侧卧位。待患者完全侧卧后，重新将纤支镜分别插入双腔支气管导管的两个管腔，以再次确认导管位置及深度是否正确。确认无误后，充盈支气管套囊，夹闭支气管腔，通过吸收性肺不张使患侧肺自然萎陷。该联合技术置入双腔支气管导管的流程示意图如图2所示。

图2 （A）将双腔支气管导管沿口腔中线插入，随后移至口腔右侧。（B）插入视频喉镜。（C）将支气管腔及支气管套囊推进至声门处。（D）越过声带后，从双腔支气管导管中取出管芯。（E）将纤维支气管镜插入支气管腔，对气管进行成像观察。（F）将纤维支气管镜推进至左主支气管。（G）沿纤维支气管镜推进双腔支气管导管，将支气管腔及套囊推进至左主支气管。（H）将纤维支气管镜插入气管腔，对双腔支气管导管的深度进行最终调整，使支气管套囊边缘在气管隆突处可见。

对所有患者的基础特征进行了描述性统计分析。数据以均值和标准差的形式呈现。

结果

查询本地电子健康档案（EHR）后，筛选出21例采用这种联合方法（即视频喉镜联合纤支镜引导）置入双腔支气管导管实施单肺通气（OLV）进行胸部手术的患者。患者人口统计学信息汇总于表1。

表1 采用视频喉镜与纤支镜，经双腔支气管导管为患者实施单肺通气时的人口统计学信息及气道检查概况汇总 

多数患者接受右侧手术（21例中有13例）。该队列首次尝试成功率达86%（18/21）。21例患者中有3例需多次尝试置入双腔支气管导管（1例尝试2次，2例尝试3次），其中1例在两次尝试之间需额外进行一次面罩通气。所有病例的电子健康档案中均未记录置入双腔支气管导管期间出现缺氧事件。

在5例预判存在困难气道的患者中，采用该联合方法首次尝试即成功置入双腔支气管导管。表2详细列出了每位操作者所采用的技术方法，以及其手术操作和双腔支气管导管置入的具体情况。所有患者均未出现与支气管导管置入相关的气道并发症。

表2 采用视频喉镜与纤支镜联合引导经双腔支气管导管实施单肺通气患者的个体病例数据

讨论

本次回顾性病历调查的主要发现是：采用视频喉镜与纤支镜联合使用这一创新方法，很可能成为置入双腔支气管导管的一种可靠替代方案。此外，在大多数情况下，使用该方法可首次尝试即成功置入双腔支气管导管。

这一方法的优势在于其致力于消除或最大程度降低双腔支气管导管置入过程中常见的并发症与操作难题。在多数情况下，视频喉镜的镜片比标准喉镜的镜片更厚，当与外径较大的双腔支气管导管联合使用时，口腔和咽部空间会变得十分局促，几乎难以进行操作。一项将GlideScope视频喉镜与Macintosh直接喉镜进行对比的随机对照试验发现，对于在胸科麻醉以及使用GlideScope进行气管插管方面经验丰富的麻醉医师而言，与使用Macintosh直接喉镜相比，使用GlideScope置入双腔支气管导管的难度更大。在这项研究中，使用GlideScope进行双腔支气管导管插管时，最困难的步骤是将插管器械和导管插入口腔，以及将导管穿过声带。我们发现，采用本方法（即在置入镜片前先将双腔支气管导管置入口咽部），有助于缓解甚至消除视频喉镜镜片带来的操作困难，同时仍能发挥其可视化声门结构的优势。与以往主要聚焦于在导管插入前调整探条手法和导管角度以应对视频喉镜下双腔支气管导管置入困难的其他技术相比，这一创新方法或许更具优势。尽管有报告指出，视频喉镜用于双腔支气管导管置入时操作难度增加，但在此类情况下，与直接喉镜相比，视频喉镜可能插管时间更短、插管成功率更高、心血管反应减轻，且能提供更清晰的声门视野。值得注意的是，采用这种联合技术时，未出现气道并发症、咽部或气管损伤的报告，仅有少数患者需多次尝试置管。术后电子健康档案中未记录术后咽喉不适或声音嘶哑病例，但此类轻微症状通常仅在较为严重时才会被记录，因此轻度或中度咽喉疼痛/声音嘶哑可能未被纳入文档。

总体而言，联合应用视频喉镜与纤维支气管镜引导双腔支气管导管通过气道的过程更为顺畅——这得益于支气管镜可保持导管位于气道中央，从而降低管端造成气管或支气管黏膜擦伤的风险。有趣的是，尽管纤维支气管镜检查通常被视为确认双腔支气管导管正确置入的金标准，但目前关于在插管过程中使用支气管镜辅助双腔支气管导管置入的文献报道却相对较少。Hou-Chuan等人描述了一种同时应用视频喉镜与纤支镜的方法，其操作特点是将纤支镜经双腔支气管导管的气管腔（而非支气管腔）置入。该方法可实现支气管腔进入目标主支气管过程的直接可视化。尽管我们的方法同样联合应用了视频喉镜与纤维支气管镜，但其优势在于将纤维支气管镜作为探条直接引导至目标主支气管。综合来看，我们的联合方法或许能在某些病例中降低双腔支气管导管置入相关的气管支气管损伤发生率。然而，由于本研究样本量较小且未设置明确的对照组或比较组，尚需进一步研究才能就这些并发症的相对发生率得出明确结论。该联合技术可在双腔支气管导管（DLT）推进至气管的过程中持续通过视频喉镜观察声门入口，持续可视化操作使得旋转DLT以避开杓状软骨成为可能（补充视频1）。

该联合技术的主要优势在于，能够在双腔支气管导管（DLT）插入气管支气管树的过程中引导其导管尖端的位置。采用传统技术时，DLT管端易偏向气管壁；而应用联合技术时，纤维支气管镜在多数情况下可使DLT管端保持于气道中央，从而可能减少气道创伤（详见补充视频2）。尽管在特定情况下，该联合方法相较于传统双腔支气管导管置入技术具有优势，但其可能并不适用于某些患者群体或临床场景。例如，由于该技术依赖视频喉镜或纤维支气管镜视野，因此不适用于气道存在活动性出血的情况，如为治疗咯血而进行支气管动脉栓塞术时置入双腔支气管导管。尽管我们在5例已知困难气道患者中成功应用了该技术，但张口受限、颈部活动度受限及甲颏间距过短等因素仍可能影响其临床应用。有趣的是，在我们收集的病例数据中，这一创新技术在一例特殊病例中展现出显著优势：该患者最初采用直接喉镜插管失败，而改用联合技术后成功置入双腔支气管导管（患者编号21）。在此病例中，使用Macintosh-3喉镜片时首次评估的Cormack-Lehane分级为Ⅲ级，而改用视频喉镜后分级改善为Ⅰ级。尽管可能存在多种潜在影响因素，但该病例最终成功置管充分证明了联合技术的优势——其既可通过视频喉镜清晰显示双腔支气管导管置入的关键解剖结构，又利用纤支镜作为”智能探条”提供精准引导，这种协同作用使得在传统方法失败时仍能提高插管成功率。

本研究存在以下局限性：样本量较小且为回顾性研究，同时未设置明确的对照组进行对比分析。由于研究回顾性特征，插管时间未进行系统记录，因此无法评估该技术对总插管时间的影响——而这对肺储备功能常受损的胸腔镜手术患者可能具有重要临床意义。值得注意的是，研究期间未报告任何插管过程中低氧血症事件。此外，不同品牌和设计的视频喉镜可能影响该技术的实施效果，因市场产品种类繁多，其最终疗效可能存在差异。最后，对于已知困难气道患者或特定气道解剖参数（如张口受限与颈部活动受限）对插管成功率产生不同影响的情况，我们尚无法通过本研究推断该技术的成功率，尽管其在某些特殊场景中可能仍具应用价值。尽管本研究中该技术成功辅助5例预测存在困难气道的患者完成双腔支气管导管（DLT）置入，但需强调的是，这些患者均未达到需考虑清醒插管的气道评估标准。若术前评估显示患者存在通气困难和插管困难的双重风险，麻醉医师通常会选择清醒插管作为首选方案，此时采用本研究技术进行DLT置入可能不可行。因此，这构成了本技术的潜在局限性。

结论

本研究采用视频喉镜联合纤支镜置入双腔支气管导管的创新方法总体成效显著，未发生气道相关并发症且首次插管成功率较高。未来需在更大规模的患者队列中开展前瞻性研究，将该联合技术与现有常规双腔支气管导管置入策略进行对比评估，以进一步深化相关认知。