什么是射频止血常见病彰显真功夫——鼻出血的治疗与思考-上海聚慕医疗器械有限公司

鼻出血是临床常见疾病，也是很多疾病的一个常见症状。鼻出血病因复杂，可分为原发性和继发性两类。不明原因者称为原发性，由局部、全身疾病引起者称为继发性。鼻出血的出血量差异较大，严重鼻出血可危及生命，是鼻科常见的急诊疾病。除了鼻腔止血治疗外，不应忽视全身因素的治疗。

常见病因

1.局部原因

（1）外伤

（2）鼻中隔偏曲

（3）鼻腔、鼻窦或鼻咽部肿瘤：其中鼻腔血管瘤最为常见。恶性肿瘤早期多表现为涕中带血，鼻咽肿瘤表现为回吸性血涕。

（4）鼻腔异物：多见于儿童。

（5）鼻腔鼻窦炎症或特殊感染：出血量较少。

2.全身原因

（1）循环系统疾病导致的血管压力过高：其中最常见的是高血压病和动脉硬化。

（2）凝血功能障碍性疾病：各种血液病、服用抗凝药物、肝病和化学物或药物中毒等。

（3）内分泌功能异常：导致经期和妊娠期鼻出血。

（4）遗传性出血性毛细血管扩张症：此病为显性遗传性疾病，常有家族性鼻出血史。

（5）急性发热性传染病：多发生在疾病的高热期。

治疗

1.一般处理：

首先安慰患者使其镇静，以免过度紧张引起血压升高、出血加剧。嘱患者取坐位、头部略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼。如估计失血量大于500ml时，应注意监测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。如出现休克，应进行急救处理。

2.寻找出血点：

鼻腔任何部位均可以发生鼻出血。
鼻腔前部的出血常位于Little区，前鼻镜检查即可确定出血点。
鼻腔后部的出血，需在鼻内镜下寻找出血点。
儿童鼻出血主要发生在黎氏区 , 表现为黎氏区黏膜糜烂或血管轻度扩张 , 有时可以看到明显出血点。
成人黎氏区黏膜出血与年龄没有明确相关性 , 在鼻部后端出血中 ,
<50 岁常见的鼻出血部位是下鼻道顶部 , 而 >60 岁则以嗅裂区出血较为常见。
嗅裂区发生鼻出血一般较为凶猛 , 其出血常呈瀑布状沿鼻中隔流向鼻腔后、下部。
中鼻甲后上部、下鼻道后部出血 , 可根据血流方向顺藤摸瓜找到出血点。

3.激光辅助鼻内镜下止血：鼻内镜下激光碳化和封闭鼻腔出血部位（血管）的方法越来越多地应用于临床。临床使用的激光装置包括Nd：YAG激光、CO2激光、KTP532激光、半导体激光及钬激光等。其中临床应用较多的是Nd：YAG激光和KTP532激光。

4.鼻内镜下微波凝固止血：微波是一种高频电磁波，可使组织在瞬间达到高温，产生变性凝固起到止血的目的。微波探头可直接接触出血部位，止血迅速。

5.低温等离子射频消融方法止血：其原理是低温凝固，即利用低温等离子射频的能量，在4~70℃之间，凝固出血点，达到止血的作用。但要注意，凝固的时间不要过长，黏膜变白或微黄即可停止。鼻中隔出血使用该方法，警惕鼻中隔穿孔并发症。

经鼻内镜检查仍不能明确出血部位的病例，采用鼻腔填塞、血管结扎术以及血管造影栓塞术等治疗。

6.鼻腔填塞：包括前鼻孔填塞和后鼻孔填塞。鼻腔填塞可采用可吸收止血材料、高分子膨胀海绵、气囊或水囊及无菌凡士林纱条等材料。一般留置48～72小时，同时全身应用抗生素。对由凝血功能障碍引起的出血，在针对病因治疗的同时，建议采用可吸收止血材料进行填塞，以减少对鼻腔黏膜的损伤。

传统上 , 临床常采用凡士林纱条填塞鼻腔 ,其取材简单、操作简便 , 但由于未能找到确切的止血点 ,
填塞带有一定盲目性 , 且容易增加鼻腔填塞的并发症发生还可能造成反复鼻出血以及鼻黏膜的广泛损伤。

7.血管结扎术：经上述方法仍不能控制鼻出血时，可进行相应的血管结扎术。具体结扎的动脉包括：蝶腭动脉、颌内动脉、颈外动脉、筛前动脉等。

目前临床上常用的手术方式是结扎SPA。结扎SPA需要在全麻下进行。患者常常以鼻腔填塞的状态下进入手术室，填塞物一直要保留至完成麻醉和一切手术器械准备就绪时。在取出填塞物后，用内镜仔细检查鼻腔。一旦找到活动性出血点，可用吸引器和熔刀控制住出血。

识别SPA：在蝶腭孔很容易找到SPA，该部位位于上颌窦后壁的外部紧邻外侧鼻腔壁。找到上颌窦自然开口，从后侧打开鼻窦有助于找到SPA。另一方法为无须开鼻窦的情况下辨认血管。上颌窦的后囟可观察到，沿后囟的后方纵行切开外侧鼻粘膜。吸引器掀开器来向后掀离外侧鼻壁。筛管嵴的骨性突起位于蝶腭开口的前面，这有助于发现SPA，且通过单独的蝶腭孔可以确保SPA的所有分支。

结扎：识别SPA和任何二级分支血管，并仔细将它们从周围软组织中分离开，内镜下用内镜剪刀在SPA近段结扎、为保证完全结扎需多次钳夹。

8.血管栓塞术：通过血管造影数字减影技术，对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。

术后处理

除常规观察生命体征外，应重点监测血压情况。如血压过高，应采取相应处理措施。对既往发生过脑血管意外或心梗的患者，应用止血药物时应谨慎。对低血容量或贫血患者应予纠正。对有明确病因的患者，应针对病因进行相应治疗。应告知患者术后存在再次出血的可能，应避免用力擤鼻和剧烈活动。止血后出现鼻塞及鼻内结痂，嘱其勿挖鼻，可给予油剂滴鼻，术后1周复查。

参考：

1.耳鼻咽喉头颈外科学/韩东一，肖水芳主编.—北京：人民卫生出版社，2015

2.傅俊,吴玲玲,陈少辉. 49例鼻出血行鼻内镜下精确止血的效果分析[J]. 中国实用医药,2021,16(26):79-81. DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2021.26.029.

3.于亮,万玉柱. 原发性鼻出血的临床研究[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2021,27(4):480-483. DOI:10.11798/j.issn.1007-1520.202103321.

4.鼻内镜外科学/韩德民主编.—北京：人民卫生出版社，2016

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