本试验经秦皇岛市第一医院评审委员会批准，所有患者均提供书面知情同意书。75名成人患者，ASA I-II级，改良Mallampati分级≥3分、需要全身麻醉和清醒经口气管插管。排除标准为：年龄>70岁或<18岁，有颈椎病、门牙松动或缺失、术前声音嘶哑、支气管哮喘、气道高反应性病史、高血压及心、脑、肝、肺、肾、凝血功能异常。
所有患者术前均由同一位高级麻醉医师进行筛查，根据头部体位，将患者随机分为中立位组（NP组：枕部靠近手术台，图1A）、嗅花位组（SP组：枕下垫7厘米枕头，图1B）或伸展位组（EP组：肩下垫7cm枕头，枕骨靠近手术台，图1C）。随机分组（1:1:1）以Excel软件生成的代码为基础，在研究开始前，这些代码保存在顺序编号的不透明信封中(图2）。
所有患者均在手术室接受标准监护系统，包括心电图（ECG）、心率（HR）、无创动脉血压（NIBP）和外周血氧饱和度（SpO2）。静脉注射咪达唑仑0.03mg·kg-1，轻度镇静后，用细针经环甲膜向气管内注射2%利多卡因（3～4ml）。嘱患者尽量张口，然后在口腔及下咽粘膜上喷洒2%利多卡因（1～2ml）。气管内麻醉后，右美托咪定负荷剂量为1μg·kg-1（10min内输注完毕），瑞芬太尼负荷量0.5μg·kg-1，然后以0.1-0.15μg·kg-1·min-1速度持续输注。在此过程中，患者以5L/min的速率通过面罩持续吸氧。
插管前，将纤支镜（外径5.2mm）装入气管导管（内径女性6.5mm，男性7.0mm），并用盐酸达克罗宁胶润滑。镇静至Ramsay镇静评分3分或4分后，进行插管，步骤如下：首先在患者牙齿间放置牙垫，然后操作者用右手握住纤支镜的控制部分，用左手拇指和左手食指将纤支镜的前端插入口中，同时用剩下的手指向上抓住下巴。此时，以牙垫为支点，将下颌骨向上提起，尽可能打开咽喉腔的间隙。然后用左手拇指和左手食指沿着口咽曲线向下推进纤支镜，直到看到会厌和声门。当纤支镜前部穿过声带后，将纤支镜插入气管，然后将气管导管轻轻置入气管。当SpO2<90%时，用面罩供氧，暂停操作。如果AFOI失败超过三次则停止插管，使用喉罩或喉管并尽快唤醒患者。
研究的主要结果参数是看到声带的时间（TVVC）和声门开放评分百分比（POGO）。TVVC定义为从将纤支镜插入牙齿之间到操作者看到整个声带的时间；POGO评分（范围：0-100，0分为无，100分为满分）定义为操作者在纤支镜刚通过舌根时第一次看到声门开放情况。TATT定义为看到整个声带到气管导管成功插入气管的时间。当纤支镜进入气管、气管导管插入气管时对咳嗽评分（0分=无咳嗽，1分=轻度，2分=中度，3分=重度）。记录术者插管时即刻提示的气管插管轻松体验VAS评分（评分范围：0-100，0=非常困难，100=非常容易），插管过程中患者血流动力学变化及术后声音嘶哑、咽痛等并发症。TVVC、TATT和POGO评分由独立观察者评估。
在我们的研究中，根据初步研究确定样本量，显著性设置为0.05，检测POGO评分差异所需的样本量为每组20名患者。考虑到患者因不可预见的原因被排除在研究之外的潜在风险，我们招募了每组25名患者。采用spss21.0统计软件进行分析。连续变量以平均值±标准差（SD）表示，各组间的差异用方差分析进行比较。采用Kruskal-Wallis检验分析各组间的比例差异。采用Fisher精确检验分析发病率的差异。P值小于0.05为有统计学意义。
