作者：李核 丁奕健 汪国华
单位：318050 浙江省台州医院路桥院区口腔科（李核）
浙江大学医学院附属第一医院口腔科（丁奕健、汪国华）
【关键词】 干槽症；拔牙；胶原蛋白海绵；并发症
Collagen sponge prevents dry socket after extraction of impacted third molar LI He,DING Yi-jian,WANG Guo-hua.
【Key words】Dry socket; Tooth extraction; Collagen sponge; Complications;
【First author’s address】Department of Stomatology,Luqiao Branch of Taizhou Hospital of Zhejiang Province, Taizhou 318050,China
引言：阻生牙拔除术是口腔颌面外科最常见的手术之一，术后常可引起肿胀、疼痛、出血及干槽症等多种并发症而严重影响患者拔牙术后的生活质量。尤其是干槽症，患者常在术后2~3ｄ开始发生明显的自发痛，疼痛剧烈并向耳颞部放射，一般镇痛药不起作用，患者非常痛苦。干槽症实质上是一种由混合菌引起的骨创感染，厌氧菌是引起干槽症的主要病原菌[1]。采用胶原蛋白海绵覆盖拔牙创可消除其空腔，使拔牙创与口腔隔开，避免细菌污染创口而引起拔牙创面感染。同时，胶原蛋白海绵具有很强的止血作用，能保护血凝块在拔牙创面黏附，促进创口的愈合。笔者对接受下颌第3磨牙阻生牙拔除术的患者采用胶原蛋白海绵覆盖拔牙创面进行了随访研究，探讨胶原蛋白海绵对干槽症的预防作用。
1、资料与方法
1.1 病例选择
选择2007年8月—2008年8月在台州医院路桥院区口腔科接受下颌第3磨牙阻生牙拔除术的患者100例，其中男44例，女56例，年龄19~38岁，平均27.4岁。所有患者4周内均无用药史，无高血压、心脏病、糖尿病、凝血功能障碍等严重系统性疾病，女性患者避开月经期。所有患者随机分为治疗组和对照组，各50例。
1.2 实验方法
本研究所有拔牙操作均由同一位高年资口腔颌面外科医师完成。参照人民卫生出版社2006年出版的《口腔颌面外科学》[1]中的方法进行麻醉，麻醉剂为阿替卡因肾上腺素注射液。拔牙术中仔细操作，防止撕裂牙龈。拔牙后去净根尖肉芽组织、坏死组织、碎牙片和骨片等异物，并将牙槽窝复位。治疗组将胶原蛋白海绵修整为牙槽窝大小的形状后植入牙槽窝（如果牙槽间隔过高，为避免植入的胶原蛋白海绵脱落，需根据拔出的牙根数目将胶原蛋白海绵修剪为几部分后分别置入牙根窝内，并和牙槽窝骨壁贴合），待胶原蛋白海绵被血液覆盖后，再在创口上置入棉球压迫止血30min。对照组患者于牙槽窝创口上常规置以消毒棉球压迫止血30min。
术后医嘱：
1.棉条均在30min后吐掉；
2.当日不漱口；
3.有异常情况随时复诊，无异常情况1周后复诊。
1.3 实验材料
治疗组给予可即邦医用胶原蛋白海绵，备用。阿替卡因肾上腺素注射液由法国碧兰公司生产。
1.4 疗效评价
患者行拔牙术后7d复诊，术后如出现不适可随时复诊；手术医师不参与自己患者的复查；可疑干槽症者必须经过2位主治医师以上的高年资医师检查后确诊，未及时来复诊者电话联系随访。
干槽症诊断标准：
1.拔牙术后2~3d开始发生明显的自发痛，并向耳颞部放射，一般镇痛药不起作用；
2.拔牙创中无正常血凝块，牙槽骨壁外露；
3.伤口呈灰白色，探痛明显。
1.5 统计学方法
所有资料处理后录入Access数据库，然后用SPSS软件进行统计学分析。计数资料采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 均衡性检验
为确保各组间具有可比性，避免可能影响效果的因素对实验的影响，对患者的年龄、 性别、拔牙时间长短进行均衡性检验。结果显示，患者的年龄、性别及拔牙时间长短都无明显差别。
2.2 干槽症发病率
治疗组有1例(1/50,2%)患者发生干槽症，对照组有9例(9/50,18%)患者发生干槽症，2组比较差异有统计学意义（χ２=7.11，P＜0.01），提示胶原蛋白海绵对预防拔牙术后干槽症的发生有较好的临床疗效。
3、讨论
干槽症是阻生牙拔除术后的一种常见并发症，一般认为与局部感染、拔牙创伤大、解剖因素（拔牙后遗留的骨腔大）和纤维蛋白溶解作用增强等因素有关。研究表明，为预防拔牙术后引发的干槽症，术前要掌握好拔牙的适应证，术中要严格无菌操作，减少拔牙创伤，尽可能关闭或缩小拔牙创。此外，术后有效杀灭拔牙创腔内的病原微生物和确保血凝块形成对预防干槽症也有着至关重要的作用[1]。
拔牙后即刻向拔牙窝内填入药物可有效预防干槽症的发生，且操作简单[2]。比较理想的预防干槽症的牙槽窝填料应该具有以下特点：可以促进高质量的血凝块形成；具有良好的吸收性；生物相容性好，不引起异物和过敏反应；不延缓拔牙创愈合；成本较低，易于保存。胶原蛋白是一种无毒、无致敏性、无抗原性的物质，对细胞生长、增殖无抑制或毒性作用的低免疫源性物质[3]，不会影响正常拔牙创面的愈合过程，因而是一种较为理想的预防干槽症的牙槽窝填料。
胶原蛋白海绵预防干槽症的作用机制可能是：
1.胶原蛋白海绵隔离了拔牙创面，缩小了拔牙窝，能有效保护牙槽窝内的血凝块，减少牙槽窝骨壁直接暴露于口腔中。
2.胶原蛋白海绵的主要成分是具有生物活性的胶原蛋白，胶原纤维结构能有效吸附血小板，诱导血小板聚集，产生释放反应，从而激活生理性止血机制，形成的凝块黏着在渗血的创面上，对损伤的血管起填塞作用。其次，胶原的纤维结构有利于血细胞黏附，在其上面形成血栓凝块形成血痂，如在破损的创面血管上堆积了障碍物，有效防止血流冲开破损的伤口，达到良好的止血效果。胶原蛋白海绵与出血创面接触后，其接触面迅速形成凝胶而黏附在出血创面上，外面则形成连续的压迫干层，构建了一种理想的止血状态[4]，可以促使局部形成高质量的血凝块。
3.胶原蛋白海绵与创面接触时还可激活和诱导各种生长因子，促进成纤维细胞活性和异胶原纤维的产生及排列，从而促进肉芽组织的产生，加快创口愈合[5]。
4.由于采用了国际上先进的酶切技术将差异性抗原端去除并分离，保证了胶原蛋白海绵具有良好的生物相容性和临床安全性。
5.与普通不具有生物活性的明胶海绵相比，本研究所采用的医用胶原蛋白海绵具有完整的三股螺旋结构，保持了完整的生物活性，在体内可降解转化为羟脯氨酸（人体内惟一对组织起修复作用的氨基酸）等小分子物质，能被组织完全吸收，因而并不影响拔牙创的自然愈合过程。它较普通明胶海绵止血时间短，创面修复效果好[6]。
笔者研究发现，使用胶原蛋白海绵后，干槽症的发病率从原来的18%降到2%，因此可以认为，使用胶原蛋白海绵可以起到预防干槽症的作用。研究证实胶原蛋白海绵是一种安全有效的预防拔牙术后干槽症的新型材料，值得临床推广应用。
参考文献
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[3]Swatschek D,Schatton W,Kellermann J,et al.Marine sponge collagen:isolation,characterization and effects on the skin parameters surface-pH,moisture and sebum.Eur J Pharm Biopharm,2002,53(1):107-113.
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