什么是电凝钳夹【文章精选】结直肠息肉的治疗 ：内镜进展

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤的前三位^[1]。目前公认的结直肠癌发病机制主要包括三种途径，分别为腺瘤-癌途径、锯齿状途径和炎性途径，其中经腺瘤-癌途径发生的结直肠癌占85%～90%^[2]，因此早期切除腺瘤性息肉对于防止结直肠癌的发生至关重要。

腺瘤性息肉根据大小和组织学分为低风险腺瘤和进展期腺瘤，进展期腺瘤是指腺瘤≥10mm、具有管状绒毛状或绒毛状结构的腺瘤，以及在没有侵袭性结直肠癌的情况下具有高度不典型增生的腺瘤，因其具有更高的癌变率，应内镜下切除并定期随访。对于早期结直肠癌（局限于结直肠黏膜层和黏膜下层）更应及时干预。目前原则上没有淋巴结转移或转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均可进行内镜下切除。

临床上常用的内镜治疗技术包括活检钳息肉切除术、圈套息肉切除术、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，在实际诊疗中病变的大小、形态特点及患者基本情况等因素均可影响手术方式的选择，不同的治疗方式决定了内镜治疗的难度和远期预后。本文对近几年来内镜下结直肠息肉切除术的治疗进展进行阐述，旨在帮助内镜医师在行内镜下息肉切除时做出正确的判断和术式选择。

活检钳息肉切除术包括冷活检钳息肉切除术和热活检钳息肉切除术。对于 1～3mm的小息肉，活检钳切除是最常用的内镜治疗方法^[3]。微小结肠息肉（直径≤5mm）中约50%是腺瘤性息肉，而非腺瘤性息肉则以增生性息肉为主，尽管腺瘤在其中占比不低，但进展期腺瘤的发病率非常低^[4]。由于该技术对内镜医师的操作技术要求不高，术后出血、穿孔等不良事件发生率低，因此对于小型息肉，活检钳切除是一种可选择的手段。不过部分病变一次性完全切除的难度较大，因此容易造成病变残留和复发。 

一项研究回顾性收集了884例冷活检钳息肉切除术后患者的随访资料，共切除1111个腺瘤性息肉，术后随访总体复发率为17%（中位随访时间59.7个月），其中息肉大于3mm时复发率提高1.5 倍，进展期腺瘤总体复发率只有0.5%，可能与其占比低有关^[5]。在冷活检钳息肉切除术的基础上，热活检钳息肉切除术通过高频电流对病变进行灼除从而减少残留，在操作时夹住息肉头端上提至蒂部发白后电凝钳除病变，因此如若切除息肉过大会造成通电时间延长，从而增加全层损伤的风险，此外切下的标本易因被烧灼而影响病理判断，因此欧洲胃肠道内镜学会指南不建议常规使用热活检钳息肉切除术^[6]。

圈套息肉切除术包括冷圈套息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）和热圈套息肉切除术（hot snare polypectomy，HSP）。圈套息肉切除术主要通过使用金属环圈套息肉根部，并通过机械（冷）或电灼烧的方式分割息肉蒂部。传统热圈套切除易因延迟烧灼效应扩大溃疡、损伤黏膜下层动脉而引起迟发性出血^[7]，而CSP对黏膜下动脉的损伤程度低，因此对于接受抗血小板或抗凝治疗的患者相对安全^[8]。 

一项荟萃分析纳入8项随机对照试验，比较HSP和CSP切除结直肠小息肉（大多数息肉大小为 5～7mm）的效果，结果显示，相比于HSP，CSP完整切除率差异无显著性，但其手术时间显著缩短，且延迟出血率也有降低的趋势^[7]。KOMEDA等^[9]证实对于3～5mm的息肉CSP整块切除率及完全切除率均优于热活检钳息肉切除术。此外，RAAD等^[10]对比了CSP和冷活检钳切除息肉的疗效，发现CSP组息肉不完全切除率显著低于冷活检钳组，且操作时间更短。欧洲胃肠内镜学会指南推荐对于尺寸≤5mm的微小息肉首选CSP^[11]，10～19mm的息肉建议使用HSP。不过也有研究将CSP应用于更大的结直肠息肉。VIVEKSANDEEP等^[12]系统性回顾相关文献，统计了8项描述了完整切除率的研究，其总体完整切除率为99.3%，在5项进行了术后随访的研究中，CSP切除10mm以上的结直肠息肉时病变残留率为4.1%，其中腺瘤占11.1%。非息肉样形态、锯齿状腺瘤、高级别腺瘤和黏膜内癌均是CSP不完整切除的危险因素^[13]。目前CSP的适用范围仍存在争议，尚缺乏在早期结直肠癌中应用的证据，一般不用于切除可疑恶性的病变。

氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）又称氩气刀手术，其原理是当高频电功率达到一定程度、高频电极与组织距离适当时，产生高电场强度将氩气流电离，离子化的氩离子束将电极的高频电流流向目标组织产生高频电凝固效应。因此，与传统的高频电息肉切除术相比，在操作过程中电极和组织没有直接接触，降低了出血风险，具有较高的安全性。APC在良好操作下的最大凝固深度可达到3～4mm，其有限的凝固深度使穿孔率明显降低。 

目前该技术多用于治疗消化道小息肉或扁平的息肉，以及残余病变的追加治疗。BROOKER等^[14]通过一项随机试验评价了APC对病变复发的预防作用，研究者对经内镜医师评估分片黏膜切除术未完全切除的大锯齿状无蒂（＞1.5cm）息肉进行追加APC治疗，随访发现接受APC补充治疗的病变复发率更低。不过APC技术最大的局限性在于其凝固创面的特点导致无法确定病变是否完全根除，因此不建议作为早期结直肠癌的首选治疗方法。

尼龙绳或金属夹在结肠带蒂息肉治疗中应用较为广泛。单独应用尼龙绳套扎术时，因息肉标本不能回收而无法获得息肉病理标本，易漏诊恶性病变，因此临床上常与高频电凝切除术联用。由于套扎息肉蒂部能阻断息肉供血，因此该技术能减少息肉切除术中出血量并降低术后出血风险，减轻机体的应激反应^[15]。套扎后息肉局部形成浅表溃疡并逐渐被瘢痕组织取代，从而避免了穿孔的发生^[16]。不过尼龙绳套扎后应用高频电凝切除时，尼龙绳可能因灼烧而脱落。内镜下金属夹通常用于其他内镜技术的辅助，有蒂大息肉高频电切治疗前应用钛夹同样可起到预防出血和止血作用，能够提高操作安全性。此外，对于镜下怀疑息肉恶变者金属夹还可用于定位，方便后续追加外科手术。

目前EMR已被广泛用于治疗结直肠息肉和浅表肿瘤，其原理是将生理盐水或透明质酸钠等溶液注射到结直肠浅表性病变的黏膜下层，为手术提供安全区，再通过圈套器和高频电流将其圈套切除。

EMR包括整块切除和内镜下分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）。2017年欧洲胃肠镜学会指南推荐对于≤20mm的结肠病变和≤25mm的直肠病变采用EMR整块切除^[11]。对于大的病变，整块切除容易导致病变残留。澳大利亚的一项前瞻性多中心研究共对419例患者514个直径≥20mm的结直肠息肉进行分析，其中89.2%的病变经EMR完全切除，术后共328例患者接受后续结肠镜检查，发现20.4%的患者存在复发性或残留腺瘤，其中大部分是微小的局灶病变，易于切除或消融^[17]。对于较大的平坦病变，可以采用EPMR。但EPMR多次圈套的特点导致病变局部复发率较高，且因破坏了标本的完整性导致病理评估不准确。无论病变大小或形态如何，分片切除的局部复发率均显著高于整块切除^[18]。SAKAMOTO等^[19]认为切除病灶5份或以上是EPMR术后局部复发的独立危险因素，对于这些患者术后应密切监测。

我国指南推荐，对于5～20mm的平坦病变，10mm的广基病变怀疑为绒毛状腺瘤或锯齿状腺瘤，以及可疑高级别上皮内瘤变或黏膜下轻度浸润癌（≤20mm）预计能完整切除的病变，可采用EMR^[20]。

EMR预切割（EMR-precutting，EMR-P）是一种将ESD与EMR相结合的技术，其在ESD刀或圈套器尖端切开病灶周边后通过圈套切除病变而非进行黏膜下层剥离，可切除传统EMR难以整体圈套的病变。一项回顾性研究比较了EMR、EMR-P对直径20mm以上结直肠病变的疗效，结果显示EMR-P相比EMR具有更高的整块切除率（分别为65.2%和42.9%）和完全切除率（分别为59.4%和32.9%），以及更低的复发率（分别为3.2%和25.9%），EMR-P组穿孔率相对更高（分别为2.9%和0），但差异无显著性^[21]。总体而言，EMR-P为没有ESD经验的内镜医师提供了一种有效的过渡方法。

帽辅助EMR（cap-assisted EMR，C-EMR）是在传统EMR基础上进行的改进，其在内镜头端安装透明帽，操作中将病变全部吸引至帽内，并通过置入透明帽凹槽内的圈套器进行电切。CONIO等^[22]对直径≥20mm的146个无蒂息肉和136个侧向发育型肿瘤采用C-EMR，术后对200例患者进行内镜随访，其中大部分病变为腺瘤，35个病变术后证实为腺癌。该研究中共有8.6%的患者出现术中出血，无穿孔发生，术后复发率为4%。此外，共有11处回盲部腺瘤被成功切除。由于透明帽的端面可以设计成不同角度的斜面，因此可用于多个部位的病灶切除，并为操作困难部位的病变提供更可视化的操作区域。

传统EMR为使肠管更好地可视化，通常以充气的方式扩张肠管，但充气使得肠壁变薄从而增加了穿孔风险。水下内镜黏膜切除术（underwater EMR，UEMR）基于息肉浸入水下时“漂浮”离开固有肌层的理论实现，BINMOELLER等^[23]发现浸水后管腔延伸力下降，黏膜及黏膜下层浮力增加，病变上浮至管腔而固有肌层仍留在下层，使无蒂或扁平的黏膜病变形态趋于息肉样，从而降低了圈套难度和穿孔风险。

该技术无需通过黏膜下注射实现。多项研究证实UEMR在整块切除率、复发或病变残留率方面均优于传统EMR^[24-25]。YAMASHINA等^[26]认为UEMR可作为传统EMR切除10～20mm扁平病变的有效替代方案。对于侧向发育型肿瘤，EPMR切除后病变局部的纤维化使后续黏膜下注射及圈套较为困难，EPMR术后复发性腺瘤最常见的补救措施是重复传统EMR或EPMR，而UEMR相比于其他补救措施表现出更高的完全切除率和更低的并发症发生风险^[27]。

ESD与EMR的操作原理不同，其在黏膜下注射液体抬高病变后利用电刀将病变黏膜和黏膜下层完整剥离，对于EMR切除困难的病变，ESD通常能将病灶一次性切除。目前国内外指南建议对于难以用EMR整块切除或伴有黏膜下纤维化的病变、内镜切除后局部残留或复发的早癌行ESD切除^{[20, 28-29]}。不过由于结肠壁薄、部分肠段相对游离、肠腔操作空间小等解剖因素，结直肠ESD相对于上消化道ESD操作难度更大。

一项大型荟萃分析中，ESD与EMR相比具有更高的整块切除率（分别为90.5%和62.8%）和更低的复发风险（分别为1.2%和10.4%），两者出血风险差异无显著性（分别为2.04%和2.27%），而ESD的穿孔风险更高（分别为4.8%和0）^[30]。KUROKI等^[31]对比了ESD治疗残余/复发病变和原发病灶的疗效，其中42.6%病变为腺瘤，39.2%为黏膜内癌，结果显示两组治愈性切除率接近（分别为88.2%和 83.6%），残余/复发组的穿孔率更高（分别为14.7%和4.4%），该结果表明ESD可有效治疗残留或局部复发病灶，有助于减少额外的手术和频繁的随访检查，但需要警惕穿孔风险。

一项纳入97个研究共18 764例结肠病变的大型荟萃分析同样证实了ESD的有效性和治愈作用，且发现总体上在ESD整块切除率、完全切除率、不良事件发生率和复发率方面亚洲的研究优于非亚洲研究，这种差异可能与亚洲ESD培训体系更完善有关^[32]。尽管ESD具有整块切除率高、复发率低等优势，但其技术难度大、操作时间长、穿孔率高。

简化ESD（simplified ESD，ESD-S）是一种简化的带有圈套器的ESD装置，在操作时起初的步骤与标准ESD相同，在将黏膜切除至病灶总大小的四分之一或更小时，使用圈套器分离代替电刀切除剩余组织。BYEON等^[33]发现ESD的整块切除率及组织学完全切除率均高于ESD-S，但对于直径＜ 20mm的病灶，ESD-S在整块切除、组织学完全切除方面与ESD无明显差别，且ESD-S操作时间更短，穿孔率更低。因此对于＜20mm的结直肠病变，ESD-S可能是ESD的良好替代方案。

对于黏膜下纤维化、合并瘢痕以及位于解剖困难部位如结肠憩室、皱襞的病变，EMR和ESD都面临着较大的操作难度和风险，而内镜全层切除术（endoscopic full thickness resection，EFTR）可能是一个有效的替代方案。EFTR通过对肠壁进行全层折叠、用夹子固定并切除上方肠壁实现病变的切除。EFTR主要用于起源于固有肌层、部分腔外生长的消化道黏膜下肿瘤，不过对于少部分抬举征阴性的消化道早癌及解剖困难部位的结肠病变如结肠憩室内腺瘤等也同样有效^[34]。文献报道EFTR治愈性切除率可达75%～87.9%^[34-37]。不过该技术依然有其局限性。首先，在安装有帽的前提下进镜使内镜的灵活性和可视性受限；其次，对于较大的病灶受抽吸帽大小的限制而难以切除。目前仍需要大量的随机试验对该装置进行进一步评估。

内镜治疗目前被认为是结直肠息肉和早癌的一线治疗方案，其主要目标是整块切除病变并获得完整病理标本。相比于外科手术，内镜治疗操作简单，手术时间短，创伤小。有文献调查了300名美国胃肠病学会成员的息肉切除术应用情况，发现对于1～3mm息肉临床医师应用冷活检钳息肉切除术最多（50.3%），其次是热活检钳息肉切除术（33.3%），对于4～7mm最常应用HSP（31.2%），其次为热活检钳息肉切除术（21.2%），7～9mm息肉则以HSP（79.9%）为主，对于扁平无蒂病变、癌前病变和早癌则以EMR和ESD切除更为常见^[3]。不同的内镜技术均有其各自的优势和局限性，随着内镜技术的发展，内镜医师在逐渐尝试扩大治疗指征，也衍生出多种辅助技术以降低治疗难度和并发症发生率。此外，治疗前明确病变性质也极为重要，如在操作前应用超声内镜和放大内镜预估病变形态、浸润深度。在实际操作中，治疗方式的选择应充分考虑病变大小、形态、浸润深度、个体风险因素，以提高内镜切除的可行性、有效性和安全性。

本文发表于《中国医刊》2021年第56卷第12期，参考文献略。