1、初学者遇到的问题：
①初学者，超声知识欠缺，不能正确认识超声下肾脏结构，不能分清肾盏方位，仅凭感觉模糊穿刺，大多难以穿刺入肾集合系统内。如果反复尝试穿刺，可能出现肾脏或包膜下血肿等，使超声下肾脏轮廓不清，难以继续操作。尝试时间过长，医生会出现手腕疲劳，患者可能出现紧张或体位不适等，难以继续坚持而中止手术。
②穿刺过程中，针尖在超声监测下呈点状强回声伴彗星尾征，全程清晰可见，对于缺乏穿刺经验的部分医生，虽可看到肾盏，但难以捕捉针尖影像置于肾盏腔隙中，尽管可以穿刺入肾脏集合系统内，但非目标肾盏，对结石的暴露可能较差，碎石效果不理想，还可能因穿刺区域血管密集引起大出血。
③多数医院早期不能为泌尿外科配备显像清晰的超声，对于本身就缺乏成功经验指导的初学者，模糊的超声影像更增加了操作难度。如今已有带穿刺架、可显示穿刺路径的专业穿刺超声，为开展本手术提供了巨大便利，但费用较昂贵。早期最好选择结石不大，伴有轻度积水的患者，超声下能显示明确的肾盏积水暗区，提供便利的穿刺空间。
④当导丝脱出通道扩张失败，不能进入集合系统，再次超声引导时，穿刺距离明显变长，肾脏结构较前变的模糊，甚至紊乱。此时常丧失信心而终止手术。故穿刺成功后要确保导丝的留置，直到通道建立后进镜成功进入肾集合系统，才可拨出导丝，一旦导丝提前退出，很可能丢失通道而需要重新穿刺或改变手术方案。故扩张时，扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如有阻力则表明有成角，扩张的手感很重要，因超声无法准确检测扩张过程，故要预先估计穿刺深度，在预计的深度附近仔细感觉扩张器头端抵触导丝弯折区域的摩擦感，接近预计深度动作要缓慢，当摩擦感明显时即应停止前进，更换大号扩张器。如果导丝的抵触感不明显，应遵循宁浅勿深的原则，先用输尿管镜或肾镜进镜观察，若通道未扩张入肾盏，可退镜沿导丝再次扩张，避免一次扩张通道过深，穿破肾盂或肾实质，引起大出血或尿外渗，影响手术。
2、行肾穿刺前，截石位插输尿管导管的作用是什么？
插5F/6F输尿管导管的作用是：
①适当注水可使目标肾盏增大，超声图像上目标肾盏、穿刺针体、针尖的显影更明显，利于引导穿刺针方向。
②注水增加肾盂内压力，穿刺中有尿液流出，辨别肾穿刺是否成功。
③辨认肾盂输尿管的标志。
④减小输尿管的腔隙，使取石过程中减少碎石进入输尿管。
⑤加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。
3、俯卧位抬高腰桥的作用是什么？
①抬高腰桥，使腰部略显凸型，可固定肾脏，减少随呼吸上下移动的幅度，同时也增加肋间隙的宽度。
②有利于超声探头与皮肤紧密接触，减少穿刺中超声图像的缺失，影响穿刺深度，以免造成肾脏不必要的损伤出血。
③利于术中镜鞘的灵活摆动，不受肋骨的限制。
其他俯卧位，患侧以泡沫垫高30度，使后肾盏处于垂直位。也可以用平俯卧位加上双腿分开的体位，可随时采用逆行通路手术。
4、如何选择目标肾盏及穿刺体表位置？
目标肾盏的选择，与出血有紧密关系，与最大化碎石取石有关。
①确定目标肾盏。穿刺时选择积水尽量多的肾盏，积水越多皮肤到目标肾盏的距离越短，目标肾盏周围的血管越稀疏，穿刺中损伤血管出血的概率越低。盏颈尽可能宽，镜鞘更易穿过盏颈，有利于PCNL术。盏与结石相通，有利于术中寻找结石，并可减少镜鞘的摆动造成肾损伤出血。盏与结石的角度尽量大，不易造成死角。选择盏与输尿管的角度尽量大的目标肾盏还有利于放置双J管。选择肾盏穹窿穿刺，有效地避开了肾柱的叶间动静脉，从而避免了叶间动静脉血管而导致的出血及动静瘘。
②选择最短途径。最短途径一般为后组肾盏，利于取净结石和放置双J管，提高穿刺命中率，操作更容易。术前测量皮肤到目标肾盏的距离。超声引导穿刺的精确性受超声分辨率和局部容积效应的限制，被穿刺目标至少应大于6mm。操作中力求探头声束轴线被穿刺目标的轴心。除呼吸造成的移动外，导向器或引导针配置不当，均影响穿刺准确性，术前可用水槽实验来调整纠正。进针时应控制患者呼吸，进针要快。针尖形状的非对称性，穿刺路径出现偏移，旋转进针可减小这种影响，皮肤要先用粗针头刺破，力求垂直进针减少偏差。
③穿刺区域常在第11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间的范围。术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂闭气和小幅度呼吸。
5、肾穿刺使用彩超及专业穿刺探头的优点是什么？
①釆用彩超可减少出血量，实时动态观察可避开肾内较大血管，超声引导可显示导丝置入过程及通道情况，保证成功置管。
②使用穿刺探头及穿刺架可提高穿刺成功率。专业凸阵穿刺B超具有多方向电子复合扫描，使病灶边界更加清浙，而且穿刺针经探头中间孔进针，探头能实时监视并清楚观察到穿刺针沿着穿刺线进入集合系统的全过程。
6、什么是超声平面内和平面外穿刺？
①平面内法，沿着探头的长轴进针，进针的方向和探头的长轴是一致的，穿刺针始终在声束平面内孞能看到穿刺针的针尖、针体及行走的路经，包括目标盏。
优点：全程显示进针路经，准确定位针尖位置，确保操作安全。
缺点：对手法技巧要求较高，易受解剖结构限制；针一旦偏离声束平面，针体也许是唯一可视的部分，造成一个针尖位置的假象；大角度（60～90度）进针会使针显示困难（因针几乎与声束平行，较少声波能被反射回探头进行成像）。
须使用穿刺增强技术，显著增强针的影像，可根据进针方向和角度优化增强，垂直提示线进针可获得最佳的增强效果。也可以根据目标深度选择进针角度（针与皮肤的夹角），目标位置浅，小角度进针；目标位置较深，大角度进针。
②平向外法：沿探头短轴进针，针显示为一个强回声点。优点：操作简单，受解剖结构限制较小。缺点：不能全程显示进针路经，容易将针体误认为针尖。可倾斜探头追踪针尖，当针尖出现后，边进针边倾斜探头，实时追踪针尖的位置；还可运用等腰直角三角形，测量目标的深度，并以该深度作为进针点与探头中心之间的距离，以45度进针，针尖出现时即刚好位于目标内；蓝光技术；微磁导航技术。
7、超声引导下找不到穿刺针怎么办？
①选择更好的穿刺路经：根据超声成像原理，进针时可以和探头表面更平行，穿刺针反射回到超声探头的反射波就越多，针显示得更清楚。穿刺时可以使穿刺针距离穿刺目标更远，这样穿刺针就更加平行。
②穿刺过程中，通过人为振功针，通过穿刺针周围组织的振动判断穿刺针的位置。注射一些生理盐水来确认针尖位置，显示注射部位，超声对液体的显示会非常清楚。如果还是不能看到，可以一边注射盐水一边用colour功能找到注射盐水时的色彩变化找到针尖位置。
8、穿刺技巧
①穿刺时用18G穿刺针贴着探头表面，从凸阵探头中央进计，与探头成约5度角进针，方向垂直于脊柱，同水平成30～60度角，超声实时监测针尖及针道走向，进入皮下组织即可看见针尖，引导针尖进入目标肾盏，从肾盏中央（穹隆部）进入集合系统，沿肾盏颈管的走行方向进入肾盂。
②同时注意超声仪器的调节，使用穿刺增强技术，或适当降低增益和动态范围，以增强图像对比度，调整聚焦点，增强穿刺器具的分辨力。
③肾脏横切面能清晰显示小盏的前后，并同时显示结石和结石所在的小盏，且经横断面穿刺相对纵向穿刺缩短1cm，推荐横切面引导。穿刺方向尽量朝向输尿管口，以方便取出术中散落到输尿管上段的结石，同时利于顺利置入输尿管双J管。
④多通道取石时，先前建立的通道外鞘对超声定位有影响，应先行超声定位，逐个穿刺留置导丝并妥善固定，然后再对所需的通道沿导丝进行扩张。先建立的通道还可观察其他通道导丝的位置，以决定是否扩张，对于不需扩张的导丝直接拨出。
⑤一旦导丝脱出通道扩张失败，不能进入集合系统，再次超声引导时，穿刺距离明显变长，肾脏结构较前变的模糊，甚至紊乱。此时肾脏周围多有积液，充分利用肾周的积液作为声窗，反复扫描肾脏，调解超声分辨率和增益，多切面多角度扫查，对肾脏结构有充分认识，多能获得满意的穿刺图像，术者头脑中重建肾脏内部立体结构，选择最佳的穿刺路径。
9、如何提高结石的清石率并减少损伤出血？
①术中超声监控，可引导肾镜的摆动，减少肾损伤。
②术后超声监控了解结石是否残留，结石的位置、大小、数量，肾周积液的情况。
③腔镜操作熟练、谨慎、细致。肾镜下碎石先从结石边缘碎起，边碎边清理较大碎石块，最后将残余在邻近肾盏口或输尿管口的石块推入有利操作空间内，减少移位风险。
10、超声引导通路的故障排除与管理小结
看不到针
– 使用高频探头并增加探头增益可以帮助解决这种情况。
– 更换高回声针也可以克服这个困难。
没有尿液流出
场景一：并发感染的肾结石有时会使液体变得粘稠或脓液。又粘又厚，不容易流出。
– 使用注射器将其从针头中吸出有助于克服这一困难。
场景二：
无法成功进入集合系统
– 加压止血然后重新穿刺
液体与血液混合
– 通过纱布或滤纸过滤所有液体，以确定是尿液还是血液。
由于石头阻塞，无法通过导丝
– 使用传感器导丝
– 将针头推入石头中，并在拔出管心针后继续向前推动石头。尝试将金属丝尖端缠绕在有限的花萼空间
短膨胀
短扩张是超声引导下的常见情况。
– 使用小口径肾镜或输尿管镜，沿导丝推进直至进入集合系统；然后沿着内窥镜推进工作护套。
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