行前列腺穿刺活检须备有经直肠超声探头、穿刺架和穿刺活检枪，经会阴穿刺还要与手术床、超声探头和穿刺模板相连的固定装置。医生须有前列腺局部解剖、穿刺前准备、术中步骤、术后处理相关知识的储备。经直肠超声引导前列腺穿刺活检技术是诊断前列腺癌的“金标准”。但随着耐药菌株的增加，经直肠穿刺带来的细菌移位和感染问题面临的挑战日益严重，经会阴定位模板的穿刺更加全面和安全。
经直肠超声引导前列腺穿刺活检
经直肠超声（transrectal ultrasound, TRUS）引导前列腺穿刺活检技术目前仍是诊断前列腺癌的“金标准”。
1、经直肠超声探头 需用圆柱状探头，发出6~10MHz频率的超声波，能在横断面的矢状面对前列腺进行180度显像。前列腺穿刺轨迹可以显示地超声图像上。更新的双平面模型可以同时显横断面的矢状面的超声图像。在探头的一侧或尾端配有引导穿刺针的设置。分辨率和穿刺深度呈负相关，可通过改变超声波频率进行调整。频率在7MHz上下时，超声显像的深度为1~4cm，对前列腺显示效果最佳。降低频率会降低超图像分辨率，但会增加超超声穿透深度。
2、前列腺穿刺活检装置 由两个独立的弹簧式穿刺针组成，内针的锥形尖端带有凹槽，用于获取前列腺组织，中空的外针包绕着内针。当穿刺针激发时，内针向前移动23mm，中空的外针也在1秒后随之向前移动。医师需要预判这一23mm的前进距离，以免穿刺针进入膀胱等周围组织结构。前列腺组织嵌入内针的出槽中，将外针退回，即可从内针的凹槽中取得长度为15~17mm的前列腺组织。
1、定位 患者取左侧卧位，肛门外缘位检查床边缘，从而使超声探头可以最大限度地移动，患者屈膝屈髋90度，以最大限度暴露肛门外缘。术前几分钟用利多卡因凝胶润滑直肠。手术开始时应首先进行活检前的直肠指诊，注意是否可触及硬结，如果触及硬结，应对其直接进行活检。
2、插入探头并定位 超声探头应以恒定的力量朝向患者脊柱方向缓慢插入肛门，以缓慢地扩张肛门括约肌。在超声图像上显示穿刺针引导轨迹，并将超声图像国轴位和矢状位之间进行切换，以准确定位前列腺活检的部位。应用侧方发射式超声探头时，可通过旋转超声探头清楚显示前列腺两侧面，逆时针旋转可显示前列腺右侧面。保持探头与地面平行，并以肛门括约肌为支点上下移动探头手柄时，可引导穿刺针对前列腺尖部、中部、基底部进行穿刺活检。将探头手柄移向骶骨时可对前列腺尖部进行穿刺活检，反之，移向阴囊对则对前列腺基底部进行穿刺活检。
3、前列腺神经阻滞 前列腺神经血管束位于前列腺的5和7点钟位。在矢状位图像上，将超声探头定位到与精囊交界的前列腺最外侧，应用7~10英时（1英时=2.54cm）22号腰椎穿刺针，将10ml的1%利多卡因和0.25%布比卡因以1：1比例混合，注射到双侧精囊与前列腺之间的间隙。在前列腺尖部侧面可额外注射5ml阻滞药物，在前列腺尖部两侧进行麻醉注射（而不是以往公认的基底部），而且要在针头刚刚穿过粘膜时就开始注射，这样既能麻醉肛周组织也能麻醉前列腺组织，而且在插入超声探头后立刻开始麻醉，可以留出时间让麻醉药物到达神经，从而基本上使每位患者都能达到无痛穿刺活检的效果。
4、前列腺体积测量 在轴位和矢状位图像进行切换，可以测量前列腺大小，并计算前列腺体积，长椭球公式计算（宽×长×高×3.14/6）或（横径×前后径×上下径×3.14/6）。以往的研究已经证实1cm3前列腺组织等于1g前列腺组织，据此可以将以立方厘米为单位的前列腺体积与以克为单位的前列腺重量，进行相互转换。
5、前列腺活检 目前有多种模板用于前列腺穿刺活检，对前列腺尖部、中部、基底部腺体的外周进行取样。现展示如何应用侧方穿刺式超声探头进行12点钟前列腺穿刺活检或重复6点钟前列腺穿刺活检。
在矢状位图像上，顺时旋转探头（左侧活检）或逆时针旋转探头（右侧活检），直到观察到前列腺的最外侧面。旋转探头至前列腺从图像上消失后，轻微反向旋转探头，重新出现的前列腺图像即确定为前列腺外侧区，于该外侧区（L区）穿刺3针取活检。
以肛门为支点，将超声探头手柄向骶骨或阴囊方向，即可引导穿刺针指向前列腺尖部、中部和基底部。探头手柄向骶骨移动时可对前列腺尖部进行穿刺活检，反之向阴囊移动时可对基底部进行穿刺活检。在对前列腺尖部、中部、基底部进行穿刺活检时，注意不要顺时针或逆进针旋转探头，否则会使穿刺部位向内外侧方偏移。
接下来向中间移动探头，在中区（M区）再穿刺3针取活检（尖部、中部、基底部）。
在前列腺对侧叶重复上述操作步骤，一共取得12针穿刺活检组织。
6、尖部活检的特殊要求 肛管的组织来源以齿状线分界面而不同，近端2/3来原于后肠，远端1/3则来源于原肛。齿状线上方由内脏神经支配，对牵拉刺激有反应，齿状线下方由躯体神经支配，对疼痛刺激敏感。前列腺穿刺活检过程中为了避免疼痛，穿刺部位应保持在齿状线以上，操作时应确保探头插入肛管的深度，并将探头手柄压向骶骨。
7、术后管理 穿刺结束后轻轻按压肛管2~3分钟，以防止术后直肠出血，可将经直肠超声探头留置在肛管内进行压迫，也可将4cm×4cm纱布卷置入肛管内进行压迫。观察数分钟，注意是否发生血管迷走神经性晕厥，并让患者从左侧卧位缓慢站起。术后继续用抗生素至少24h，以防止活检后感染。
经会阴前列腺穿刺活检
一、术前准备
1、与手术台相连的是一个步进器，它将穿刺模板和B超探头同时固定。
2、配备实时双平面探头（7.5MHz）的B超和活检针。
3、经会阴定位模板是进行系统穿刺的必要条件，标准模板大小为6cm*6cm,模板上每2个孔间距5mm，横竖各有13个点，总孔数为169个。
4、穿刺时使用18G活检针。
二、手术技术
1、全身麻醉后，膀胱截石位，先行直肠指诊了解前列腺的情况。
2、使用贴膜将阴囊抬高，更好地显露会阴部。消毒铺巾。
3、将步进器固定在床上，安装超声探头，调整好探头方向便于进入直肠。直肠内使用足够量的润滑剂。
超声探头固定在步进器上，缓慢进入直肠。通过前后移动探头确保看见前列腺全貌，尤其要辨识尿道、前列腺尖部、前列腺中叶和精囊腺。随后仔细观察是否存在明显的低回声病变，这些病变可能与活检前的磁共振异常信号或指诊异常结节有关。
如果前列腺尖部显示不清，通常是由于局部直肠存在拱形凹陷，可能需要使用更多的耦合剂来增加探头和直肠壁之间的接触，或改变探头角度帮助尖部的显示。当探头位置良好时，测量前列腺腺体大小。前列腺体积采用长椭球公式计算（宽×长×高×3.14/6）。
将会阴 穿刺模板固定到会阴旁的步进器上，用作指引。然后地超声影像实时监控下进行经会阴系统活检。直接使用18G穿刺针通过模板进行穿刺取样。根据腺体的大小，从14或18个部位穿刺最多22针，尽量减少高并发症区域的活检，如尿道旁移行区和膀胱颈，同时保持易患癌症的区域的活检针数。
为了减少出血导致干扰，最好先从尖部开始穿刺，后穿刺基底部。此外，无论是尖部还是基底部，应遵循从后向前取样的原则，以减少血肿形成后的干扰。因此，穿刺顺序是：先穿刺尖部后区，从左至右，每侧各取2针，一共4针。后穿刺前列腺基底部，左右各取4针，分别是后外侧叶2针及后侧叶2针。
再回到尖部，双侧前区各取1针。再将探头推至基底部，对基底部前区取样。每侧有1针取自前列腺前纤维基质带。2~3针取自移行区，一个取自外侧角区。穿刺过程中应注意避免在离尿道太近的移行区取样。
在较大的腺体中，需要在中间层取样8针，分别是双侧后外侧叶2针及后侧叶2针。
三、注意事项
1、活检时确保直肠排空，可通过排便或灌肠完成。
2、先从前列腺后部进行活检，然后先尖部后基底，以防止活检造成的伪影影响超声显像。
3、使用超声的横切面图像，将探头放在待取样区域的近尖部端，因为活检针将向前击发取样。
4、穿刺针有斜面，会导致针尖偏移，穿刺针快速击发能够减少针尖偏移，而缓慢击发会增加针尖偏移。如果很好地利用针尖的这个斜面和进针速度，也能够修正针尖位置以完成微调。
5、穿刺针越靠近前列腺外侧，越容易导致腺体在穿刺过程中被推动。因此腺体外侧区域活检需要快速进针及击发，以减少腺体移动。
6、做前列腺尖部时，可以在穿刺针尖则触及前列腺尖部包膜时击发。
7、穿刺时注意观察针尖位置。活检针在取样时会向前发射2cm，因此在B超矢状面观察时，需要将针尖放在希望取样的组织旁。
8、当从尖端到中间到基底部移动时，确保从针尖平面起有2cm的组织被取样，通过超声探头的前后移动可以观察穿刺针的具体位置。
9、注意血肿的形成和发展，因为血肿会干扰成像。
10、为减少直肠腔内气体干扰，可以增加耦合剂的用量及调整探头紧贴直肠壁。
11、如查腺体较大，可能被耻骨弓部分遮挡。这可以通过改变步进器和探头的角度（纵向或横向），或左右平移模板及探头位置，或改变所选取的模板上的穿刺孔来克服。如果穿刺针被耻骨阻挡，不要强行穿刺，以免出现耻骨感染。
12、如果穿刺所获标本太小，可以考虑更换穿刺针或尝试缓慢进针再次穿刺。
13、如果进行磁共振B超靶向融合穿刺或认知融合穿刺，应先完成可疑病变区域的穿刺，再行其余区域穿刺，以减少血肿干扰。
14、缓慢进针穿刺可能减少血肿形成，并减轻患者的不适感。
15、注意保护双侧神经血管束，如果进针点太靠外侧，可重新进针。
16、避免穿刺移行区的正中部位以避开尿道，这一部位穿刺会增加尿潴留风险。
17、穿刺区域靠近前列腺外周带时，应该靠近前列腺包膜及边缘，以增加肿瘤检出率。
18、移行区腺体穿刺针数取决于移行区大小。该区域由前列腺中部延伸至基底部，小前列腺=2，中前列腺=3，大前列腺=4，如有必要，可以根据磁共振或B超检查结果进行判断。
19、B超能够发现前列腺内低回声结节，用以区分肿瘤病变和纤维瘢痕改变。但目前没有证据表明这一差异比磁共振图像及模板穿刺能够提供更多的肿瘤信息，因此目前在临床很少使用。
参考文献
王东文、纪志刚主译，辛曼泌尿外科手术图解（第4版），北京大学医学出版社。
