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腹膜透析并发感染，可防可治
撰文| 柴柴
在过去的几年里，腹膜透析（PD）领域取得了一些进展，为广大肾病患者带来了福音，但其并发症亦不容忽视。
近日，《美国肾脏病杂志》（AJKD）公布了腹膜透析的感染性和非感染性并发症的预防和管理的核心课程[1]。该课程分享了6个精彩的病例，小编截取了其中1例与大家一起学习。
病例回顾
41岁女性腹膜透析患者的感染大冒险
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患者说坚持护理了，但还是疼痛，是感染了吗？
患者，41岁，女性，既往有“2型糖尿病、高血压、终末期肾病（ESKD）”病史，定期就诊于相关医疗机构，并接受持续性非卧床腹膜透析（CAPD）。
患者自诉导管出口附近疼痛不适，并和医生说自己的透析方案与这次疼痛没有关系。此外，她平时有认真护理导管出口部位和使用抗生素软膏预防感染。
随后主管医生对患者进行了体格检查，医生发现患者的导管出口处有轻度红斑，导管出口附近组织有脓性分泌物渗出。
从以上情况看，该患者确定感染了，感染类型为导管相关性感染，包括出口部位感染和隧道感染。这也是PD相关性腹膜炎的主要易感因素，因此，预防和治疗导管相关感染极其重要。
问题来了，如果你是主管医生，下一步你将如何处理？
A.经验性口服抗生素；
B.出口部位微生物培养后经验性口服抗生素；
C.行透析导管隧道超声排除隧道感染；
D.取出并重新插入透析导管。
答案是B
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规范治疗后结果不尽人意，下一步怎么办？
接着，医生对患者导管出口处的分泌物做了培养，培养结果提示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；并经验性地口服了2周的甲氧苄啶——磺胺甲恶唑以抗感染治疗。
结果又出现了新的问题，尽管导管出口处脓性分泌物减少了，但仍然存在；腹部超声未见明显脓肿及导管隧道积液。患者再次接受1周的甲氧苄啶-磺胺甲恶唑口服抗感染治疗，导管出口引流仍无明显改善。
这下主管医生犯了难，面对这种情况，要如何处理呢？
A.拔除透析导管并开始血液透析
B.拔除导管并重新插入导管
C.更换不同的口服抗菌药物
D.开始腹腔内注射抗生素
病例讨论
Q1：起始治疗为什么要进行感染部位的微生物培养，随后才进行经验性抗感染？如抗感染无效后，应该如何做？
A：根据临床经验，没有感染部位的微生物培养结果，贸然进行经验性口服抗生素值得商榷；微生物敏感性和培养结果有利于指导下一步诊疗方案。
正如培养结果所示，作为最常见的出口部位病原体，导管出口部位为金黄色葡萄球菌感染，初始经验性治疗也包括对金黄色葡萄球菌的治疗。此外，凝固酶阴性葡萄球菌、非结核分枝杆菌、链球菌和革兰氏阴性菌亦常见于导管出口部位的感染。
如果抗感染无效，出现导管隧道疼痛及出口处红斑并发腹膜炎的情况下，建议进行超声检查；必要时可以拔除感染的导管。
Q2：如果出现了导管相关性感染，什么情况下必须拔管呢？
A：课程指出，如果出现了以下情况，需要进行拔管：
1.导管感染与腹膜炎同时发生；
2.导管感染导致腹膜炎；
3.难治性导管感染（治疗3周后仍未解决）。
温故而知新：如何防治导管相关性感染
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导管相关性感染的治疗主要包括以下几个方面：
1.合理使用抗感染治疗药物。一般而言抗菌药物治疗应持续2周（或直到出口部位外观恢复正常），除非病原体是假单胞菌，在这种情况下，建议使用2种抗菌药物治疗3周。
常用的抗生素有以下几种。其中，莫匹罗星已被证明可以降低金黄色葡萄球菌的感染率。庆大霉素已被证明对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和假单胞菌有效。
相关数据表明，莫匹罗星在澳大利亚、新西兰、加拿大和英国比较受欢迎，而氨基糖苷类药物在美国最为流行。
2.必要时更换导管新的导管。
3.合理选用血液透析。
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导管相关性感染的预防主要包括以下几个方面：
1.导管出口位置应远离腰线和皮肤褶皱，并应易于患者看到。此外，建议不要在出口部位进行任何缝合（一切为了引流通畅）。
2.合理选择局部清洁剂，聚维酮碘、氯己定溶液和次氯酸钠都是不错的选择。
3.每日在出口部位局部应用抗生素，降低导管感染率。
好了，通过上面的学习，相信大家对于PD并发症之一的——导管相关性感染有了一定的了解。
后续将继续推出相关知识，为改善PD患者生存质量而不懈奋斗。
参考文献
[1]F S K. Updates on Infectious and Other Complications in Peritoneal Dialysis: Core Curriculum 2023.[J]. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation,2023.
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本文来源：医学界肾病频道
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