什么是膨宫液【素手琴心专场】王素琴主任医师：宫腔镜手术水中毒预防及处理（附宫腔粘连手术视频）-上海聚慕医疗器械有限公司

前言

妇科病例复杂多变，手术多种多样，特别是随着腹腔镜和宫腔镜在妇科手术中的应用越来越多，对手术策略和技巧的要求也越来越高。【素手琴心专场】专栏中，山西省人民医院妇科王素琴主任医师团队将通过病例的形式，与各位同道分享妇科疑难病例的手术经验，共同提高和进步。想不错过每期手术内容？欢迎点击下方#素手琴心专场话题，订阅专栏。

专家简介

王素琴 主任医师

山西省人民医院妇科主任医师

美国匹兹堡大学医学中心Hillman Cancer Center访问学者

在美国匹兹堡大学Magee妇科医院微创中心深造

美国MD Anderson Cancer Center妇科恶性肿瘤规范化培训

美国耶鲁大学New Haven医院妇科肿瘤达芬奇机器人手术培训

美国妇科腹腔镜协会（American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）会员

中国商务部援助阿富汗医院学科带头人培养项目导师

中国援助泛太平洋地区全科医师培养项目导师

中国中药协会女性生殖健康药物研究专业委员会青年委员

山西省医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变学组副主任委员

山西省医师协会生殖医学专业委员会委员

山西省医院协会日间手术管理委员会委员

山西省医学会微创外科专业委员会委员

山西省医学会日间手术专业委员会委员

宫腔镜手术以其对子宫腔病变定位诊断和精淮治疗等优势，被誉为经自然腔道微创手术的“典范”，目前越来越普遍地应用于妇科。水中毒是宫腔镜手术的并发症之一，虽然发生概率低，但是如不及时发现及处理，会给患者造成严重的不良后果，甚至危及生命。本期一起来学习宫腔镜手术水中毒的预防及处理。

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水中毒概况

1、水中毒的定义

宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，可致液体在短时间内大量进入机体，当机体吸收量超过一定阈值（大于1000 ml），导致容量超负荷，出现稀释性低钠血症、急性肺水肿、急性左心衰、脑水肿等临床表现。由于其发生机制和临床表现与经前列腺电切综合征（TURP）类似，故沿用称为TURP综合征。

2、水中毒的发病机制

（1）血容量过多：膨宫液大量进入血循环，致使血容量猛增，心脏负荷过重，发生急性左心衰竭及肺水肿。

（2）稀释性低钠血症：非电解质膨宫液大量被吸收→血液稀释、血钠下降→血浆和细胞外渗透压下降→水向细胞内移动→引起细胞肿胀，出现肺、脑、肾等多器官水肿。

（3）血液稀释+手术损伤促使钠离子内流→血钠进一步降低→细胞膜上钠钾泵异常→影响神经冲动的传导、心肌的收缩力，以及脑和腺体细胞的功能。

（4）若病情进一步发展→血液过度稀释→血管内溶血→大量游离血红蛋白→在肾水肿的基础上可引起急性肾衰竭等严重并发症。

3、水中毒的影响因素

（1）膨宫压力

当膨宫压力大于55 mmHg时，部分灌流液以及介质就可通过输卵管进入腹腔。对于术者来说，最适宜的膨宫压力是80~100 mmHg。膨宫压力大于160 mmHg，灌流液可被未损伤的内膜吸收。

（2）手术时间

宫腔镜手术中，灌流液吸收的平均速度为10~30 ml/min。按照这个计算，手术时间应该控制在1小时以内。

（3）手术类型

宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏程度决定了血窦开放范围，直接影响介质吸收。

（4）灌流液吸收量

2016年英国妇科内镜协会BSGE指南指出，非电解质的灌流液吸收量应该控制在1000 ml以内，等渗介质不超过2500 ml。

（5）灌流介质种类

灌流介质分为电解质类及非电解质类，生理盐水大量吸收会导致容量超负荷，5%葡萄糖大量吸收会导致高血糖以及低钠血症。

（6）灌流介质温度

如果把灌流液温度从17°C升高到37°C，手术安全时间降低65%，灌流液温度升高，吸收量会增加，安全时间会缩短。

4、术中常用参数

压力：80~150 mmHg
安全压力：100 mmHg，一般可用110~120 mmHg
流速：240~400 ml/min，一般可用300 ml/min

手术灌流量达到10000 ml时，及时提醒医生，避免发生水中毒，遵医嘱静脉滴入速尿。

5、水中毒病例概况

根据水中毒相关文献，得出以下结论：

多发生在5 cm及以上粘膜下子宫肌瘤电切术，亦有发生于子宫纵隔及宫腔粘连电切术；
多发生于术中，发生于手术开始20~140分钟不等，多发生在手术开始90 分钟以后；亦有术后数小时内发生者；
膨宫液用量5~20 L不等，多在7 L以上；
膨宫液出入差别1~4 L不等，多在2 L以上。

水中毒的临床表现

1、椎管内麻醉患者

椎管内麻醉患者清醒，易早期发现。早期时患者可感胸闷、烦躁、恶心呕吐、表情淡漠、眼睑水肿；晚期患者可感头疼、极度呼吸困难、紫绀、大汗、咳嗽白色泡沫或粉红色泡沫痰、濒死感。

2、全身麻醉患者

全身麻醉可能掩盖患者水中毒早期的临床表现，容易被忽视。患者可出现全身水肿（球结膜、眼睑、颈部、腹部、喉头水肿）、肺水肿、渗透性脑水肿、肾水肿、颈静脉充盈甚至怒张，腹部膨隆。

呼吸系统表现为气道压升高，氧饱和度进行性下降，听诊双肺可闻及大量湿性啰音。循环系统早期表现为血压增高、心率减慢；中晚期表现心功能失代偿，心率增快、血压降低等。泌尿系统可出现少尿或无尿等临床表现。神经系统可出现意识障碍、苏醒延迟等表现。

水中毒诊断及治疗

1、水中毒的诊断标准

（1）有宫腔镜手术史；

（2）有临床表现，先出现心率缓慢、脉压增大，其后血压下降、胸闷、恶心、呕吐、咳泡沫痰，双肺可闻及湿啰音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神经反射消失、昏迷、休克；

（3）实验室检查，血钠不同程度降低；

（4）分度标准：血钠的正常参考值135~145 mmol/L

轻度：血钠130~135 mmol/L，患者疲倦，反应迟钝，不思饮食；
中度：血钠120~129 mmol/L，患者上述症状加重，并出现恶心、呕吐、血压下降；
重度：血钠低于120 mmol/L，恶心、呕吐加重，精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失，最后昏迷、休克。

2、水中毒的处理原则

立即停止手术；
吸氧、利尿；
纠正电解质紊乱；
防治肺、脑、肾、全身水肿及心衰。

3、水中毒的治疗措施

立即停止手术；
吸氧（PEEP通气），纠正缺氧状态；
利尿：一方面立即停止水分摄入，形成水的负平衡；同时给予利尿剂，如袢利尿剂（速尿20~40 mg）、渗透性利尿剂（20%甘露醇125~250 ml）；
纠正电解质紊乱：发生稀释性低钠血症时，计算补钠量，及时补充钠溶液。

应补钠总量（mmol）=[135－患者血钠水平（mmol/L）] ×体重（kg）×0.5；
应补氯化钠总量（g）=[135－患者血钠水平（mmol/L）] ×体重（kg）×0.03；
应补生理盐水（ml）=[135－患者血钠水平（mmol/L）] ×体重（kg）×3.311；
应补3%氯化钠（ml）=[135－患者血钠水平（mmol/L）] ×体重（kg）×0.993；
应补5%氯化钠（ml）=[135－患者血钠水平（mmol/L）] ×体重（kg）×0.596；
按公式计算的结果，一般可先补总量的1/2~1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案；
动态监测尿量及血清电解质变化，酌情增减；
切忌快速、高浓度补钠，补氯化钠的速度不超过100 mmol/h或5%浓度<1~2 ml/min，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，致使脑组织脱水，引发大脑损伤的风险。