什么是金属锁骨针主任提问：锁骨骨折手术怎么做？这7个关键问题必须掌握！

锁骨骨折是一种非常常见的骨折，近年，其发病率呈上升趋势，这主要与运动或休闲事故的增加有关。主要发生于年轻男性，占成人所有骨折的2.6%-4%。而在65岁以上人群中，女性锁骨骨折发生率更高。

通常情况下，锁骨骨折是由于跌倒时直接撞击肩部或肩峰后外侧缘所导致的压缩性骨折，而手掌撑地的间接创伤是相对罕见的损伤机制。从解剖学上看，锁骨具有致密的松质骨结构，外侧扁平，中间呈圆柱形，内侧为棱柱形。锁骨的内侧和外侧部分分别被肌肉附着和韧带保护，而中间部分（位于锁骨下肌止点外侧）是锁骨最薄弱的部位。由此形成了骨折区域的划分。

最常见的骨折部位是锁骨骨干，成人发生率为67%-69%，儿童甚至高达90%。外侧端占28%-30%，内侧端仅占3%。锁骨是肩部与躯干唯一的骨性连接，在适当的适应症下，解剖重建对良好的功能至关重要。

A.上面观；B.前面观；C.横截面

锁骨骨折的视诊可见典型的畸形，由于锁骨位置表浅，结合适当的病史可快速做出诊断。进一步的临床检查可通过视诊和触诊确定骨折部位，同时必须评估皮肤被刺穿的风险以及骨折碎片引起的血液循环障碍风险。由于疼痛症状，功能检查通常无法进行或明显受限，因此并非必须。而周围血液循环、运动和感觉检查是必需的，这些检查可提示是否存在合并损伤。

特别是在高速创伤情况下，应按照ATLS（高级创伤生命支持）指南进行全面的身体检查，听诊肺部以排除气胸是必需的。

邻近的胸锁关节（SC）和肩锁关节（AC）也必须进行临床检查。外周脉搏质量、皮肤颜色或血肿可提示动静脉血管损伤。与锁骨相关的血管损伤虽罕见，但可能危及生命。1%-3%的锁骨骨折患者可能合并血胸或气胸。其他相关损伤包括胸锁关节、肩锁关节和颈椎损伤，罕见情况下也会出现锁骨下动静脉和臂丛神经损伤。在高速和超高速创伤中，很可能存在合并损伤，所有骨折均必须检查是否存在合并损伤。多项研究表明，锁骨外侧三分之一骨折可能合并肩袖损伤，尤其是部分撕裂（图1）。此外，还可能发生肱二头肌长头腱损伤，如滑车损伤或SLAP（肩关节上盂唇从前向后）损伤。

图1.左侧肋骨骨折，伴有肋骨骨折线，疑似滑脱

标准诊断包括至少两个平面的X光检查（图2）。当怀疑锁骨外侧骨折时，由于该部位在普通X光下可能曝光不足，需进行两个平面的针对性摄片以准确排除骨折。除评估锁骨外，还必须检查所显示的骨骼结构，如肱骨近端、肩胛颈和胸锁关节是否存在骨折，尤其要注意合并的肋骨骨折（见图1；）。

图2.一名31岁女性患者在格斗运动中遭受直接创伤（Robinson-2B2损伤）的双平面X光片

全景负重摄片（“持水器”摄片）可用于评估锁骨外侧骨折或肩锁关节损伤时的喙锁韧带装置，但由于疼痛和骨折脱位的风险，通常不常规进行。此外，由于辐射暴露，应谨慎使用该检查。

Alexander位摄片通常用于评估锁骨骨折方向及移位情况，检查时患肢最大限度内收，借此可诊断水平不稳定，是否需要手术治疗。但在急性期，由于检查时可能引起疼痛，该摄片有时并不适用。

计算机断层扫描（CT）检查仅在特定适应证下使用，在初步诊断中作用相对较小 。

当怀疑内侧锁骨骨折或胸锁关节损伤时，需要进行CT检查，因为普通X光无法充分评估这些部位的骨折。在假关节形成或粉碎性骨折的术前规划中，CT检查也是必要的。

内固定研究学会（AO）将锁骨骨折分为内侧（AO 15.1）、骨干（AO 15.2）和外侧（AO 15.3）骨折，其目标是实现全球标准化分类。

Allman分类根据骨折部位进行划分：

• I 型：中 1/3 骨折，约占所有锁骨骨折的 80%

• II 型：外 1/3 骨折，约占15%

• III 型：内 1/3 骨折，约占5%

Neer分类根据骨折部位和伴随的韧带损伤进行划分，主要在英语国家使用。

Jäger和Breitner对Neer分类进行了改良（图3）从锁骨外端骨折的定性和治疗角度，将其分为5型。该分类的I型为外侧骨折，喙锁韧带完整，伴或不伴肩锁关节累及（稳定型），II型分为喙锁韧带的喙状韧带区域病变（IIa、不稳定型）和斜方韧带断裂（IIb、中度不稳定型），III型为喙锁韧带内侧骨折，IV型描述了一种罕见的主要发生于儿童的假性脱位，小儿干骺端从骨膜袖套撕脱损伤。该分类的优点是可以推断骨折的稳定性，从而为治疗决策提供依据。

图3.Jäger和Breitner分类

Robinson分类（图4）是唯一能够对骨折进行细分的分类方法，有助于做出治疗建议和预后判断，并可进行科学评估。该分类将锁骨分为内侧端、骨干和外侧端，每个部位描述了4种不同类型，尤其关注移位是否超过一个骨干宽度。对于内侧或外侧端骨折，还需区分骨折是否涉及关节面；对于骨干骨折，还需对碎骨区的范围进行分类。

图4.Robinson分类

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锁骨骨干骨折

26%的骨干骨折为无移位或轻度移位骨折（Robinson 2A型），可通过保守治疗顺利愈合，假关节发生率仅为1%。74%的骨折为移位性骨折（Robinson 2B 型）。文献表明，即使是移位性骨干骨折，也没有绝对的手术复位和固定指征。表1总结了锁骨骨折明确的和相对的手术适应症。多项研究表明，尤其是骨折短缩往往预示着预后较差。McKee等人的研究显示，锁骨骨折不愈合患者的平均力量损失可达20%。钢板内固定术是一种安全且并发症少的治疗方法，其假关节发生率仅为1%-3%，与保守治疗相比，假关节发生风险降低了90%。此外，与保守治疗相比，手术治疗在早期阶段的功能评分更佳。手术治疗显示出更好的效果、更快的功能恢复，并且降低了假关节形成风险及改善有症状的外观畸形。

保守治疗可采用Gilchrist绷带或背包式支具，治疗效果与支具类型几乎无关。大多数骨折在初步复位后会在原始位置愈合。支具的作用是固定、减轻疼痛以及提供心理支持。但使用背包式支具时，皮肤糜烂、肿胀或感觉异常等并发症更为常见。
无移位骨折仅需短期制动，移位性骨折应先用Gilchrist绷带制动数天，然后用背包式支具制动3-6周。允许从一开始就进行旋转和肘关节自由活动，但应避免上举或强迫外展。成人愈合时间为6-8周，在此愈合时间后才能允许负重。

保守治疗的骨折应在1周和3周后进行X线复查，以排除继发性移位，6周后在负重前再进行一次X线复查。

需注意：保守治疗的移位性骨干骨折愈合率为75%，约20%的患者需要后期手术干预。

钢板内固定术：锁骨钢板内固定术的目标是通过解剖复位和骨折块间加压实现一期骨愈合（图5）。

采用沙滩椅体位时，重要的是将患者头部尽量后倾并转向对侧，以便充分进行内固定手术。应确保整个锁骨的透视不受干扰，此外，手臂应自由放置，这有助于复位。切口可采用垂直的“sabre”切口（法语 “Coup de sabres”）或锁骨下水平切口。水平切口的优点是骨折区域显示更好，但常会伴随细小皮神经损伤。

切口入路后，进行筋膜浅层分离，切开斜方肌-胸大肌筋膜直至骨折处，同时注意保护皮神经。在显露骨折端时，剥离应限制在必要范围内，以保护锁骨的骨膜血供。骨折解剖复位后，可植入厚度为3.5mm的角度稳定钢板。骨折两侧各至少植入3枚双皮质螺钉。

根据内固定研究学会的建议，横形骨折可采用髓内针固定术或钢板内固定，对于斜形骨折，除钢板固定外还应采用拉力螺钉内固定，也可单独采用髓内针固定术。对于多段骨折或粉碎性骨折，建议采用角度稳定钢板内固定，并配合使用小螺钉和微型螺钉。

图5.骨干中段骨折：a术前，Robinson-2B1型骨折；b术后，行钢板内固定术后。

髓内针固定术：髓内针固定术（图6）是治疗横形骨折或短斜形骨折的良好方法，尤其在治疗2-3段骨折时，其效果与钢板内固定术相当。另外在手术时间、愈合时间、并发症发生率和金属物拆除后的再骨折率方面，髓内针固定术优于钢板内固定术。髓内针固定术的一个优点是金属物拆除后后，由于为二期骨折愈合，其稳定性更好。

手术体位与钢板内固定术相同，但角度略平。术者站在患者对侧，髓内针从内侧向外侧穿入。皮肤切口位于胸锁关节下方1.5cm、内侧1cm处。在胸锁关节内侧约2-3cm处，以较小角度切开锁骨并用骨锥扩大髓腔。将直径2-2.5mm的钛金属丝旋转插入至骨折处。如果金属丝无法推进至外侧骨折段，可在骨折处做一个2cm的切口，便于手动复位和置入髓内针。在X线透视下推进金属丝，注意避免髓内针穿透或推进至肩锁关节。然后可在入口处将金属丝折弯并剪断，以避免皮肤刺激。

图6.a.锁骨骨干骨折，Robinson 2B1 型b.髓内针固定后的X光片

需注意：如果操作正确，钢板内固定术和髓内针固定术在一年后显示出相似的功能效果。

对于锁骨外侧骨折，稳定性是决定是否采取保守治疗的关键标准。不稳定骨折被视为手术适应证，如Jäger和Breitner分类的IIa型、III型和IV型骨折。此外，喙锁韧带是否受损也很关键。Jäger和Breitner分类的I型和IIb型

骨折可采用与骨干骨折保守治疗类似的方法（图7）。

图7.a.锁骨外侧Jäger和Breitner Ⅰ型骨折b.保守治疗后愈合的骨折

外科医生面临着将邻近关节的小骨块解剖复位并固定，同时恢复肩锁关节稳定性的挑战性任务。

有多种固定方法，基本原则是增强喙锁韧带。可使用Endobutton系统、缝线锚钉系统、纯缝线系统或PDS（聚二氧六环酮缝线）束带。仅通过喙锁韧带稳定通常即可实现良好的复位和固定。

可根据骨折形态，选择不同方法进一步固定。对于多段粉碎性骨折，可使用骨缝线。角度稳定钢板适用于固定外侧小骨块（图8）。对于较大的外侧骨块，可使用角度稳定钢板系统或者钩钢板固定。钩钢板的位置需根据锁骨与肩峰的关系确定，以中和力量，直至喙锁韧带和骨折愈合。钩钢板的定位至关重要，必须非常精确。尽管使用钩钢板和角度稳定钢板的愈合率和Constant评分相似，但与钩钢板相比，使用关节外角度稳定钢板的并发症明显更少。

图8：a.术前锁骨外侧骨折，Jäger和Breitner分型2a型b.钢板内固定术后状态

锁骨内侧骨折通常可采用保守治疗，类似于锁骨骨干骨折的保守治疗，通常使用Gilchrist绷带制动。

在文献中，手术治疗主要用于非移位骨折或开放性骨折。
对于移位性和不稳定性锁骨内侧骨折，可使用角度稳定的锁骨外侧钢板进行固定。为了将损伤头颈部血管或胸锁关节的风险降至最低，内侧骨块中可采用单皮质螺钉进行角度稳定钢板固定。由于存在髓内针移位或血管损伤的高风险，已放弃使用自由穿入的克氏针和张力带。对于非常小的骨块或关节面损伤，可在保留韧带的情况下进行切除术。如果伴有胸锁关节脱位，可附加使用缝线环扎固定。

所有手术方法均建议进行物理治疗。无论是钢板内固定术还是髓内针固定术，术后均可早期进行功能锻炼，无需严格制动但，术后6周内应避免肩关节外展超过90°，且不可负重。髓内针固定术后3-6个月可取出内固定，钢板内固定术后12-18个月可计划取出内固定，术后6-8周，应避免接触性运动。钩钢板则在术后4-6个月取出为宜。

锁骨骨折最常见的并发症之一是假关节形成，尤其是在喙锁韧带复合区域，由于骨折块接触不良导致的不稳定，容易形成假关节。即使在手术治疗的情况下，也存在假关节形成的风险，不过可以将风险从10%-24%降至1%-3%。假关节形成的危险因素包括年龄增长、移位程度高和女性性别。任何假关节都必须考虑感染的可能，手术治疗时需要进行样本采集。对于确诊的感染，建议按照化脓性骨外科的一般原则分阶段处理。

其他可能的并发症包括血管、神经和胸膜损伤，尤其是在钻孔或攻丝时，术者必须清楚意识到这些结构的毗邻关系。

术后，增生性瘢痕或肩胛上神经损伤引起的感觉障碍可能会影响治疗效果。钢板内固定术的特定手术风险似乎低于骨髓内针固定术