锁骨手术怎么打阻滞？
“锁骨切复内固定，想要神经阻滞做，怎么打麻醉？”我之前潜水在许多神经阻滞群内（目前就剩一个新青年的群一直长期潜水，哈哈哈哈），经常有群友提出此类问题，可能大家觉得太简单了，所以都是简单回复“肌间沟臂丛”，好一点的再多打几个字“肌间沟臂丛+颈浅丛”。
诚然肌间沟臂丛被认为是锁骨及肩部手术神经阻滞镇痛的金标准，但是单纯以此作为锁骨手术麻醉的话，经常不够；此时需要静脉稍加辅助镇痛多数情况也能帮助患者耐受手术应激。
那么老问题又来了，虽然多数情况能够以神经阻滞作为主要麻醉完成手术，但为什么有些患者会有应激的原因还是要搞清楚。也就是说可以不刻意追求完美神经阻滞（追求完美多数时候很复杂，性价比不高，不如静脉辅助一点点，多模式镇痛很香的），但是要知道不完美的原因。
神经阻滞基础就是神经解剖，为了解答不完美的原因，仍然结合2个问题来系统回答下锁骨区域神经解剖基础及手术神经阻滞选择。
1.锁骨区域神经支配
2.锁骨骨折手术神经阻滞策略选择
1.锁骨区域神经支配
任何部位手术，了解清楚皮支、肌支、骨关节支支配是选择神经阻滞技术的基础。锁骨区域神经支配并不复杂，但仍有争议；因为锁骨就处于皮下，可能牵涉的肌支一般只有锁骨下肌，只需主要分析皮支及骨关节支。
按照神经来源分类：
目前对于肩胛上神经、胸长神经、副神经等是否参与锁骨部神经支配解剖仍有争议。
2.锁骨骨折手术神经阻滞策略选择
锁骨区域神经支配大部分来自臂丛及颈浅丛，故而肌间沟臂丛或肌间沟臂丛+锁骨上神经阻滞都是很好的锁骨区域手术围术期镇痛选择。但是解剖基础已经可以看到，若将上述方案作为麻醉策略，可能在锁胸关节及肩锁关节区域的皮肤出现阻滞不全；换言之就是最内和最外侧皮支支配因有颈横及颈神经后支参与，所以可能出现阻滞不全；这也与我们临床实践相吻合。
我个人对于锁骨骨折手术多是采用一针联合肌间沟臂丛+锁骨上神经阻滞的策略，在遇到极内侧或极外侧切口时，若以此策略作为麻醉时，经常有患者出现切口疼痛。有经验之后就在划皮前，常规静脉辅助一点镇痛即可满足患者的手术耐受。
需要了解肌间沟臂丛阻滞技术及效能的可自行跳转至此公众号另一篇文章。这里简单介绍一下：
A.颈浅丛（之后会单开细说）及其分支锁骨上神经阻滞技术
B.一些可以为锁骨手术提供围术期镇痛的筋膜平面阻滞技术
A.颈浅丛阻滞技术：
对于颈浅丛阻滞技术的理解，搞清楚不同平面其与颈部筋膜层次即颈浅、深筋膜（又分前、中、后三层）层次的解剖关系，便可以很好得对其进行阻滞。（这里不展开说了，以后单开再细说）。这里介绍两个平面颈浅丛阻滞：
1.C4水平颈神经通路阻滞（颈中丛阻滞）2.C5水平Erb‘s点阻滞
颈浅丛主干在Erb’s点穿入颈浅筋膜层次即皮下后，其四大分支便各自分开，其中锁骨上神经便走行于胸锁乳突肌尾端，中斜角肌浅面浅筋膜内下行，最终发出分支支配锁骨区域及肩关节上部。
锁骨上神经阻滞：探头放置于颈侧方、先确定颈椎节段
A. C5-6水平，颈浅丛刚从胸锁乳突肌后缘穿出颈深筋膜层次
B. C6-7水平，锁骨上神经走行于颈浅筋膜层次，中斜角肌浅面
C. C8水平，锁骨上神经开始分为内、中、外侧支
以上位置均可实施锁骨上神经阻滞
有人提出臂丛上干&锁骨上神经联合阻滞（SCUT, supraclavicular nerve & upper trunk）应用于肩关节手术围术期镇痛，其优势是极高性价比阻滞尽可能多的参与肩关节神经支配的神经（主要就是肩胛上神经、腋神经、锁骨上神经；有文献报道肩关节神经支配肩胛上神经占70%，腋神经占10-20%，其余各神经负责余下神经支配；还是以后单开细说，肩又是一个五花八门神经阻滞重灾区，各类神经阻滞、筋膜平面阻滞、关节囊阻滞，很多都是懂得都懂，以后细说）。SCUT阻滞可以提供良好镇痛的同时，也可以较好的保留上肢肌力。
那么锁骨手术可以应用SCUT阻滞嘛？还是从神经解剖基础来看，锁骨神经支配臂丛来源的锁骨下神经又叫锁骨下肌神经起自臂丛上干，胸外侧神经起自臂丛外侧束（C5/6/7来源），基本完美适配SCUT阻滞。因此我个人在遇到锁骨手术时一般采用一针联合臂丛C5/6/7或者上、中干+锁骨上神经阻滞。
那么既然知道臂丛来源支配锁骨的神经主要就是锁骨下神经及胸外侧神经，可不可以不做肌间沟臂丛，只对这两根神经进行单独阻滞。是有文献报道胸外侧神经关节囊支阻滞及锁骨下神经阻滞的方法（以后再细说吧），但是我个人觉得对于锁骨手术肌间沟臂丛更有性价比，效果完善，操作熟练；单独阻滞各个分支收益不大。
B.可以提供锁骨手术镇痛的筋膜平面阻滞：
锁胸筋膜阻滞：
也叫胸肌平面0阻滞是被提出应用于锁骨手术围术期镇痛的筋膜平面阻滞技术。锁胸筋膜本身是覆盖在锁骨及锁骨下肌表面的筋膜，该阻滞操作很简单，探头紧贴锁骨纵置于下方，进针至锁骨表面推药即可。
此阻滞肯定可以为锁骨手术提供围术期镇痛，然而我不会去做这个阻滞，也不推荐大家做。骨科手术，尤其是有人工植入物的手术，最害怕的就是感染问题；人工内置物是没有人体免疫屏障的，所以即容易发生感染；同时感染后因为免疫屏障缺失各色病原体易形成生物膜，造成感染治疗也极为困难。
锁胸筋膜阻滞直接在手术区域经皮穿刺注射局麻药，虽然没有询证医学报告该阻滞后，是否增加锁骨手术感染几率；但我朴素的情感告诉我不要去做（有同样问题的阻滞还有各种关节囊支阻滞，包括PENG,髋关节后囊阻滞，iPACK，肩关节各种关节囊阻滞等等）。同时还有一点一定要提醒大家，循证医学证据都是人做出来的，对于询证医学证据给出的各类并发症的发生率大家都要警惕；因为人性使然，并发症的发生率都会被人为低估；你如果照着做，出现并发症就是你自己的事情，并不会因为询证医学证据而保护你；因此选择阻滞时，安全是第一位的考虑因素即有把握再操作，不要盲目追求高精尖。
颈段竖脊肌阻滞：
首先颈段竖脊肌阻滞的命名仍有争议；此处竖脊肌肌纤维菲薄，横脊肌纤维发达，竖脊肌与横脊肌纤维融合很难辨认，但为了与颈段各类横脊肌平面阻滞区别，我们还是习惯上把这一阻滞称为颈段竖脊肌阻滞。
颈段各类竖脊肌及横脊肌平面阻滞技术：
针对锁骨手术，更有意义的就是颈段竖脊肌阻滞，循证医学证据证明横脊肌阻滞多数只能阻滞颈神经后支。而颈段竖脊肌平面阻滞，即进针至横突与多裂肌之间注射药物，有大体实验证明了其效能。分别在5具大体标本上做一侧C6，另一次C7水平颈段竖脊肌阻滞。观察染色范围C5-8神经根100%染色、肩胛上、肩胛背、胸长神经100%染色，颈神经后支100%染色，故而理论上颈段竖脊肌阻滞可以给颈椎，锁骨、肩关节、上肢手术提供镇痛。但值得注意，膈神经也有30%的染色几率，故而双侧颈段竖脊肌阻滞不推荐实施。
颈神经根阻滞：
不同于肌间沟臂丛水平所说的神经根，若单独说颈神经根阻滞那么就是指刚出椎间孔水平的神经根位置阻滞。既然已知锁骨神经支配来源于颈丛及臂丛；那么多点颈神经阻滞（C3-7最全，C4-6足够镇痛）肯定可以为锁骨手术提供良好的镇痛；颈神经根阻滞操作简单，进针至颈椎横突后结节位置注射局麻药即可。
多点颈神经根阻滞的镇痛效果毋庸置疑，从根上阻滞了颈神经前，后支包括颈丛、颈神经后支及臂丛。但是同样的并发症的发生率也被提高到了百分百，严重率也提高到最高程度。临床最常见的便是膈神经阻滞率100%，若操作不当还可能导致更加灾难性并发症；所以这是把双刃剑，为了小小锁骨是否要这样选择呢？
综上所述：遇到一个锁骨骨折患者我们怎么选择阻滞策略呢？
个人做法，仅供参考：
A.中外侧锁骨骨折：1针：联合肌间沟臂丛+锁骨上神经
B.中内侧锁骨骨折：1针：肌间沟臂丛；2针：颈浅丛阻滞
此策略镇痛效能毫无疑问，多数情况这样阻滞也可以作为手术麻醉选择，偶尔需要静脉稍加镇痛辅助即可。对于呼吸功能障碍，不能出现膈神经阻滞的患者，推荐只有一个就是不打！！！不要走钢丝，无论你再高选择的各类臂丛、颈丛阻滞，都有膈神经阻滞的概率，这就是个全或无的问题，只要有膈神经阻滞的概率，对于呼吸功能障碍的患者就不推荐去做。
一个锁骨骨折手术的区域阻滞应用，我能想到的就这么多了（码字不易，想想最简单的锁骨居然也有这么多可说的，将来的大关节要怎么才能说清楚，头大），肯定还有错漏。说的很多，是为了让大家更全面的理解神经阻滞技术的解剖基础，从而让大家从根本上理解各类技术的阻滞原理。刚开始研究，看文献时都会感觉千头万绪，乱七八糟，怎么这也可以那也可以；当积累到一定程度之后，便会豁然开朗，本来就是这也可以，那也可以；大道至简，了解的越多，应用起来就越得心应手。初学者多斤斤计较于各类技术，一定要怎样怎样；等到了无招胜有招的程度之后，就真是这也可以，那也可以。不是完美阻滞做不到（我一直说的就是可以不做，但是不能不知道），而是合理阻滞更具性价比（镇痛效能好，并发症发生率低）。
Tips：
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不认识我的人不用再公众号私信我了，此号均系我一人创作，无人运营，不看私信。想认识的就只能猜猜我是谁咯
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没有点菜，烧啥吃啥，吃现成的，哪来那么多要求。上菜频率看我心情，但肯定能保证菜品质量。
