（五）常用的髓内固定方式
锁骨干骨折髓内固定经历了由最初的克氏针，到空心钉、弹性钉，到第二代髓内固定产品的演变，下面就每种髓内固定的设计特点、手术方式、固定效果等分别进行介绍。
（1）克氏针固定
克氏针内固定是最早应用的髓内固定技术，其治疗锁骨干骨折最早可追溯到1940年，由Murray最早进行报道。作者通过从胸骨端到肩峰端顺行置入克氏针进行锁骨干骨折髓内固定，治疗了29例锁骨干骨折患者，并称达到了100%的愈合率[16]。
Ngarmukos等[17]于1998年报道使用2枚克氏针固定锁骨中段骨折的研究。其所用的手术方法为：从骨折处切小口暴露骨折端，通过此切口向内侧骨块置入2枚2.0 mm克氏针并从胸骨端穿出皮肤，直至针尾与断端平齐。控制内侧骨块与外侧骨块复位后，将2枚克氏针逆行穿回外侧骨块。
Ngarmukos等[17]报道110例患者达100%的愈合率。然而，作者并未对术后的并发症和远期的骨折愈合效果进行详细报道。因为克氏针髓内固定具有操作简单、治愈率高、价格低廉等优势，早期应用较多。然而，在长期的应用过程中，后续的临床医生逐渐发现克氏针内固定存在诸多问题，最易发生也是危害最大的是克氏针移位。
Lyons等[18]报道克氏针移位严重者可能刺入包括心脏、肺脏、脊髓、主动脉在内的重要器官，严重者甚至导致死亡。此外，克氏针固定稳定性差，抗弯曲、抗旋转能力差，容易出现骨折端的移位，造成骨折愈合缓慢或畸形愈合，因此现在基本已被淘汰，只作为临时固定或作为结合其他内固定方式的辅助固定。
（2）空心钉固定
空心钉髓内固定为坚强固定，其具有优良的生物力学性能，置钉时可沿导针进入，使螺钉置入更为精准，同时空心设计增加了螺钉与骨质的接触面积，固定更加牢固。以临床上最常用的空心无头加压钉-Herbert空心螺钉为例，钉的头尾均有螺纹设计且螺距不同，使其置入后对骨折端具有良好的加压作用，并且钉尾的螺纹有防退钉的功能[19]。术中操作时，首先于骨折处切1~2 cm横形小切口暴露骨折端。将1.2 mm导针由骨折胸骨端髓腔逆行穿出，于皮肤表面穿出点做约0.5 cm切口。将导针退至骨折断端，轻柔复位骨折而不强求解剖复位。维持复位下将导针顺行打入肩峰端髓腔至穿出肩峰端骨皮质。此时测量长度并选用合适的Herbert钉。空心钻扩孔后，拧入Herbert钉坚强固定，将钉尾埋头[20]。Herbert钉固定锁骨干骨折能够满足骨折愈合所需的生物力学强度，而与钢板内固定相比，其在固定强度和稳定性方面无明显差异。有报道称使用Herbert空心钉髓内固定锁骨干骨折时，其应力遮挡效应明显低于钢板内固定；与克氏针相比，其具有更为优异的抗折弯、抗拔除及抗旋转能力[21]。
Proubasta等[22]使用Herbert钉复位和固定了5例锁骨干骨折不愈合的患者，其愈合率达到100%。除Herbert钉外，空心无头加压螺钉也是常用的髓内固定空心钉。
Richardson等[23]曾使用4.5 mm和6.5 mm直径的空心无头加压螺钉固定了114例锁骨干骨折患者，其中包括35例简单骨折（B1）、56例3部分骨折（B2）和23例粉碎性骨折（B3）。作者报道平均愈合时间为8.8周，术后功能良好。Richardson等[23]报道空心钉固定锁骨干骨折术后的并发症发生率为16%，其中最常见的并发症为骨不连，发生率约为2.6%，固定术后再手术率约为10%[23]。
（3）钛制弹性钉
AO公司生产的钛制弹性髓内钉除广泛用于腓骨中段骨折髓内固定外，也已用于锁骨干骨折髓内固定治疗。弹性钉的尺寸型号和固定方式较多，可进行顺行或逆行置入，其中以顺行居多。在锁骨干骨折复位后，钛制弹性钉在透视引导下可直接置入，无需扩髓，操作较为简便。目前尚无关于钛制弹性钉是否必须取出的研究报道，然而大多数临床医生出于对其移位和皮肤刺激的担忧建议在骨折愈合后取出[24]。有些新款弹性钉设计有尾帽，便于取出。在设计上，钛制弹性钉利用钛合金材料优良的弹性恢复性能，将作用于骨的应力通过髓腔转变为压力和推力，从而促进骨折复位。圆弧状的弯头设计利于闭合复位时弹性钉在髓腔内折弯，以便顺利穿过骨折端。弯头过骨折远端后又能发挥防止弹性钉在髓腔内滑动和退出的作用。由于在解剖结构上锁骨近端髓腔膨大，在置入弹性钉时，为了防止其在髓腔内的滑动和旋转，可以将其一侧弯成”C”形，使髓内钉紧贴锁骨近端髓腔壁，并使其作用于锁骨上的应力分散，从而有效对抗弯曲应力和旋转应力[25]。
临床应用过程中钛制弹性钉存在如下问题：
针对上述问题，Fu[27]对传统AO钛制弹性钉进行改进，将钉头设计为短弓形，近端设计有锁钉孔，将钉尾局部增粗，并增加2个2.8 mm的孔，为置钉和取出时所用。作者称此改进增加了抗旋作用并能够显著减少皮肤刺激。
（4）螺纹弹性髓内钉
基于AO钛制弹性钉的设计基础之上，螺纹弹性髓内钉（threaded elastic intramedullary nail，TEIN）作为新一代弹性髓内固定产品现已广泛应用，并部分解决了普通弹性钉存在的问题。TEIN的胸骨端钉头为圆锥头结构，表面设计有0.05 mm深度的螺纹，其肩峰端为扁三角形刀刃。术中在复位钳经皮复位骨折后，使用电钻在肩峰端钻出髓内隧道。从骨折处使用肩峰端扁三角形刀刃向肩峰钻出后，在经皮钳夹胸骨端维持骨折复位下，将螺纹弹性髓内钉回钻直到螺纹针尖到达锁骨胸骨端，最后将过长的肩峰端针尾截断埋头。TEIN的此种设计和固定方式能够减少固定钉在髓腔内松动、退钉的发生。同时仍能够保证其在锁骨内的弹性微动，进而防止应力集中，促进骨折愈合[28]。
另有新一代非弹性螺纹髓内钉也逐渐投入临床应用，如近期面世的爱优（Acumed）公司设计的实心加压螺钉Dual-Trak。该产品的特点是钉头、钉尾设计有不同尺寸的齿节螺纹，因而允许骨折端有3 mm的加压长度。此产品设计有3.0 mm和3.8 mm直径两款规格，无锁定螺母、钉头，因此理论上软组织并发症少，然而尚未有更为深入的随访研究报道[29]。
（5）Rockwood针和Hagie针
Rockwood针和Hagie针是欧美使用最多的锁骨髓内固定产品，国内使用较少。其材质为实心不锈钢，针尖带有松质骨钉螺纹，能够保证其获得足够的骨把持力。钢针上有2枚锁定螺母：1枚用来加压骨折端，1枚用来对加压进行锁定维持。Hagie针和Rockwood针的区别在于进针点位置的不同。Rockwood针可以从肩峰端和胸骨端2个位置进针，而Hagie针只能从肩峰端进针[30]。这两种锁骨髓内钢针的优势在于均可通过骨折处较小的切口进针，操作简便。进针前需要预扩髓，通道准备满意后，Rockwood针和Hagie针均可通过小切口进针，顺行进针可以深达锁骨胸骨端，而逆行进针可深达锁骨肩峰端。在针尖的松质骨螺纹获得骨把持后，分别锁紧2枚尾帽，即对骨折给予足够并持续的加压，最后将残留针尾截断后埋于皮下。
国外研究报道称：在Rockwood针和Hagie针固定锁骨干骨折10~14周后，影像学显示愈合时即可取出[31,32]。其并发症主要有由于锁定螺母表浅导致的后方皮肤坏死和置入部位疼痛、骨不连等。
（6）第二代髓内固定产品
近年来，一些新的锁骨髓内固定产品屡见报道，虽然有关其使用效果的研究较少，但与上述经典的髓内固定产品相比，第二代髓内固定产品显示出了一些设计上的优势，尤其是置入时的可调节性和置入后的稳定性。以其中具有代表性的Sonoma CRx为例，此产品由不锈钢材料制造，长度为100~130 mm，其中头端37 mm可随锁骨髓腔弯曲，且四周有可伸缩的触手，在激发后可以实现髓腔内锁定，产品尾部可以锁1枚单钉。术中操作时，首先在胸锁关节前外侧1 cm处做一长度为1 cm小切口，使用3 mm尖锥在锁骨胸骨端骨块上开口，并用4.5 mm尖锥扩口。在透视下，将导针从胸骨端髓腔钻入肩峰端髓腔。在使用4.5 mm软钻扩胸骨端骨块髓腔后，通过控制肩、肘关节手法复位骨折块。测深并选择合适尺寸的Sonoma CRx，将其从锁骨胸骨端插入至肩峰端，直至其头端最大限度填充肩峰端髓腔。Sonoma CRx的头端应至少穿过骨折线50 mm。之后激发头端，使其头端37 mm变坚硬，并驱动头端触手伸出，将Sonoma CRx牢牢钩于锁骨髓腔内壁，最后在胸骨端Sonoma CRx尾部锁入1枚横穿钉[33]。目前仅有1篇关于Sonoma CRx的大样本文献报道，其内固定效果总体满意，极个别术后发生髓内钉断裂，作者认为发生原因主要为髓内钉插入的深度不足[34]。
综上，髓内固定是锁骨干骨折微创治疗的可行选择，虽然锁骨解剖结构复杂，但是对于新鲜的锁骨干骨折，只要术前评估患者锁骨髓腔的内径够大，且无明确髓内固定禁忌，均可选择髓内固定作为锁骨干骨折的治疗方案。锁骨干骨折髓内固定具有切口小、愈合快等优势。除了基本淘汰的单纯克氏针固定以外，各种内固定器械均广泛使用并各有利弊，应根据不同的骨折类型和患者的需求，在完善术前测量、评估的基础上，针对性地选择不同类型的器械进行个体化手术治疗。而有关新一代内固定器械的研发和使用仍需进一步研究。
