前 言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。本期，由瓦房店市中心医院于淼主任跟大家分享几例Bridge®药物支架对椎动脉狭窄的治疗体会。
CAS1
01
患者基本信息
男性，78岁
以：“左侧椎动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉发育不良，伴头晕半年”为主诉入院。
该患者一周前因右侧枕叶急性梗塞入院，完善头颈部CTA检查提示：双侧椎动脉起始部重度狭窄。经神经内科给与双抗及强化降脂等对症治疗，病人头晕症状未见明显改善。
02
术前检查影像
头颈部CTA
「术前诊断」
1. 右侧椎动脉起始部重度狭窄
2. 左侧椎动脉起始部迂曲伴重度狭窄
3. 高血压三级
03
手术方案与治疗思路
手术方案
拟在局麻下行右侧椎动脉起始部药物支架成形术
治疗思路
患者头晕经内科治疗不缓解，右侧椎动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉为优势后循环供血，左侧椎动脉起始部迂曲伴重度狭窄。
手术风险
病人右侧椎动脉起始部与右侧锁骨下动脉成锐角，考验导丝超选椎动脉开口及支架通过狭窄段。
04
术中影像
造影明确，右侧椎动脉起始部重度狭窄。
导丝输送：导丝头端依据锁骨下动脉直径塑形大的回头弯（PT Graphix 0.014in）。
输送Bridge®药物支架：椎动脉起始部与右锁骨下动脉夹角小于90度，因此考验支架的推送性能和到位性。
05
术后影像
于右侧椎动脉起始部置入4.0*16mm Bridge®药物支架，支架置入后造影成像及支架射线曝光的影像提示，支架贴壁良好。
CAS2
01
患者基本信息
男性，74岁
以“发作性头晕3周、双侧肢体无力一周”为主诉入院。门诊完善头颅MRI检查后，以“急性小脑梗塞”收入院。
既往史：高血压糖尿病病史10余年，180/98mmHg吸烟40余年，每日40支。五年前曾行右侧椎动脉起始部支架成形术及基底动脉中远段重度狭窄支架成形术。
入院后，完善头颈部CTA发现右侧椎动脉起始部支架术后闭塞，左侧椎动脉起始部重度狭窄，但起始部血管迂曲。
02
术前影像
头颈部CTA
左侧椎动脉起始部成S型走行
左侧椎动脉起始部重度狭窄
「术前诊断」
1.短暂性大脑缺血
2.左侧椎动脉起始部重度狭窄
3.右侧椎动脉起始管腔支架术后闭塞
4.高血压3级，很高危
5.二型糖尿病
03
手术策略
该患者右侧椎动脉起始部支架置入后闭塞，右侧椎动脉远端为正向血流，考虑脊间血管代偿，但患者头晕症状加重三周，近两周双侧下肢无力来诊。CTA提示左侧椎动脉起始部重度狭窄尽管血管走行迂曲，符合该侧椎动脉支架血管成形术手术指征，拟行“左侧椎动脉起始部 重度狭窄药物支架成形术”。考虑五年前右侧椎动脉起始部支架置入术后出现闭塞，本次使用药物刻槽支架置入。
04
术中影像
DSA造影显示，左侧椎动脉起始部重度狭窄
操控微导丝通过狭窄病变
于左侧椎动脉起始部置入4.0*13mm Bridge药物支架
支架置入后造影显示，支架贴壁良好
CAS3
01
患者基本信息
男性，63岁
以“头晕一个月，伴有右侧下肢活动不灵”为主诉入院
现病史：患者头晕一个月，完善头颈部CTA提示双侧椎动脉起始部均重度狭窄，但左侧椎动脉纤细。右侧椎动脉起始部重度狭窄起始部迂曲，拟行右侧椎动脉起始部支架成形术。
既往史：吸烟20年，既往身体健康。
头部CT提示左侧额叶脑梗塞
02
术前检查影像
头颈部CTA
1.右侧椎动脉起始部重度狭窄
2.左侧椎动脉纤细
3.左侧颈动脉起始部重度狭窄
4.左侧额叶小灶梗塞
03
手术方案
拟在局麻下，行“右侧椎动脉起始部重度狭窄药物支架成形术及左侧颈动脉起始部支架成形术”。
04
术中影像
DSA造影显示，右侧椎动脉起始部重度狭窄，同时可见右侧椎动脉起始部迂曲
操控微导丝通过狭窄病变
术中难点一：导丝到位椎动脉远端困难，需要克服导丝走行迂曲段形成的张力
4.0*16mm Bridge®药物支架顺利输送覆盖狭窄病变
术中难点二：支架释放过程，可能引起支架前跳后跳，而Bridge®药物支架起压后稳定性良好，定位准确
术后造影显示：4.0*16mm Bridge®药物支架定位准确，近心段刚好越过右侧锁骨下动脉
支架贴壁性良好，未引起远端椎动脉痉挛，未加重血管迂曲程度
➤ 治疗体会
1.椎动脉起始部富含弹性纤维蛋白的平滑肌，且多伴有钙化斑块，对支架有较大的反弹性，需要支撑力较强的支架；
2.椎动脉从锁骨下动脉成直角发出，远端血管受血流影响相对运动，而近端被骨性胸廓所固定，易造成支架疲劳而引起支架断裂，需要支架有较强的抗疲劳性；
3.椎动脉狭窄支架成形术，受呼吸及心跳影响，精准定位困难，需要支架在起压时有良好的锚定性，并且显影好；
4.椎动脉起始部形态往往多样，迂曲的动脉需要支架具有较高的顺应性，支架形态能沿血管走行，防止远端血管扭曲甚至闭塞；由于椎动脉开口和导引导管角度的问题，Bridge®药物支架需要有良好的输送性。
雷帕霉素药物支架在我们神经介入手术使用的时间不长，很多时候我们往往沿袭心内科介入治疗理念。依据现有的统计数据，6个月Bridge®药物支架将椎动脉起始部支架成行术后的再狭窄率由39%降到3.7%，这是非常优异的结果。但我们更期待针对Bridge®药物支架的耐疲劳性、再狭窄率以及雷帕霉素药物代谢时间的更长期的随访结果，以及Bridge®药物支架术后双抗时间与裸支架相比更长的临床对照研究。同时我们希望微创®神通能生产出更多有利于临床的产品，为神经介入手术提供便利，造福更多患者。
本期作者
【作者】
于淼
瓦房店市中心医院
2006年毕业锦州医学院同年9月在瓦市中心医院外科工作，2008年6月从事神经外科，2012年取得主治医师资格，2017年取得副主任医师资格，2022年晋级主任医师。
2014年10月—2015年5月在中国医科大学附属第一医院进修神经介入及颅脑肿瘤的治疗。2015年底在北京三博医院参加全国颅脑显微解剖与神经外科手术入路学习班。2016年8月参加天坛医院王忠诚神经外科显微技术培训班。2016年9月在天津总院参加颈动脉剥脱术及颈动脉狭窄支架培训班，规范缺血性脑血管病的治疗理论。同年底在瓦房店市中心医院开展缺血性脑血管病介入手术，2019年12月再度到天坛医院进修神经介入技术，目前开展神经介入手术近400例。
擅长：脑血管介入微创手术治疗，重度脑外伤及脑肿瘤的手术治疗
完成大连市科研课题一项，2017年-2018年间成功举办脑血管病辽宁省级教项目一项，大连市继教项目两项。第一作者身份发表国家级期刊上发表论文六篇
社会兼职：2020被聘为大连市脑血管病专科联盟理事
2022年被聘为辽宁省细胞生物学学会功能神经外科与细胞学研究专业委员会理事
2022年被聘为大连市神经外科学术委员
2022年被聘为中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会委员
指导老师
【导师】
许友松
大连医科大学附属第一医院
大连医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、硕士研究生导师
中国研究型医院学会神经外科学会委员
中国卒中学会神经外科学会委员
中国卒中学会神经外科复合分会委员
2015年至2016年美国田纳西大学医学中心研修血管内治疗
2014年荷兰阿姆斯特丹大学医学院访问学者
主要从事神经外科神经介入的临床,教学和科研的工作近30年。主持和参与课题组开展及完成多项国家级和省级科研课题，参与合作完成国家自然科学基金课题3项，主持和合作完成省教委基金课题2项，独立主持完成省教委课题一项，参与合作科研项目获省科技一等奖一项，获省科技二等奖一项。长期从事神经外科临床疾病的诊治，尤其在脑血管疾病方面的治疗，各种复杂的颅内动脉瘤的神经介入治疗，颅内多发动脉瘤治疗，每年动脉瘤栓塞过百例，宽颈动脉瘤支架辅助治疗，双微导管技术的应用，同时开展颅内血管缺血性疾病的治疗。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方公众号，现已成立六年。作为最早创建的神经介入专业的学术交流平台，秉承合作、创新、交流的宗旨，为医务工作者提供国内外神经介入领域最新资讯、指南，聚焦难点深度评论，引领学术前沿。2022年致力搭建神经介入领域国内外最新医学资讯、研究进展、病例讨论、趣味科普等各项学术交流互动共享平台，整合医疗资源，发挥联盟优势，风雨共济，守候健康，我们在这里等你！
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