嘉兴市第二医院麻醉科 译审
要点
- 分娩镇痛用硬膜外导管的存在可在需要剖宫产时快速提供手术麻醉。
- 运用3％2-氯普鲁卡因或2％利多卡因溶液与肾上腺素和碳酸氢盐结合，可以快速将硬膜外镇痛扩展到紧急产前剖宫产的麻醉。
- 在硬膜外给予局部麻醉药物时加入芬太尼或舒芬太尼可以改善手术阻滞的质量并减少内脏疼痛。
- 在扩展硬膜外阻滞进行剖宫产之前，评估已有椎管内阻滞的质量是至关重要的。
- 在分娩期间早期操作或更换功能不良的硬膜外导管可以提高成功转为手术麻醉的机会。
- 当硬膜外转换失败时，了解与备选麻醉技术相关的风险以减少严重并发症非常重要。
介绍
硬膜外麻醉是剖宫产（CDs）的首选技术。然而，分娩期CD可能需要非计划全身麻醉，存在相应的呼吸道并发症风险。随着越来越多地使用硬膜外镇痛用于分娩，通过给现有的硬膜外导管“注射”，结合浓缩的局部麻醉药物（LA）与辅助药物可以实现分娩期CD的麻醉。当功能良好的硬膜外导管注入适当剂量时可以快速实现麻醉以便在诱导全身麻醉的时间间隔内实施分娩。然而，硬膜外转换可能失败，并且随后的备选技术可能带来高位椎管内阻滞、非计划全身麻醉和插管失败的风险。本教程将讨论转换的管理策略以及失败转换的预防和管理。
将分娩硬膜外镇痛转为CD手术麻醉
转换前评估
在分娩期间，评估现有硬膜外导管的椎管内阻滞质量和镇痛效果是必不可少的第一步。分娩期间难以获得令人满意的镇痛、单侧或阻滞不全以及需要增加剂量以缓解疼痛的情况都表明硬膜外导管功能不良，此类硬膜外导管应该避免进行转换。
其次，上一次硬膜外“注射”的时间很重要。如果用腰麻替代硬膜外镇痛，间隔时间小于30分钟可能会增加高位阻滞的风险。通过使用预定间歇硬膜外泵的方式，检查最后一次注射的容量和时间可能是值得的。
第三，视觉检查导管插入部位，并在注射前进行轻轻抽吸以排除导管移位是必要的。当用于转换到CD所需的高剂量局部麻醉药物注射时，位置错误的硬膜外导管可能导致高位脊髓麻醉、硬膜下阻滞或局麻药物全身毒性（LAST）。
根据妇产科麻醉学会的严重并发症数据库项目，未被识别的脊髓导管是与妇产科麻醉相关的最常见严重并发症之一。该项目中记录的几乎四分之一的高位椎管内阻滞都是由于未被识别的蛛网膜下腔导管引起的，其中大多数（93％）是因为分娩期硬膜外镇痛。
最后，呼吸道检查和管理计划仍然是评估的重要部分，因为在将分娩期硬膜外转换为手术麻醉的过程中，高位椎管内阻滞、LAST以及紧急转换为全身麻醉的风险始终存在。
硬膜外注射的位置
对于CD，硬膜外注射的首选位置（分娩室或手术室）因机构而异。两种做法都有各自固有的风险和益处。在分娩室给予硬膜外剂量可以使产妇在被转移到手术室时迅速出现手术麻醉。然而，分娩室的偏远位置可能延迟对LAST、高位脊髓阻滞或低血压等并发症的诊断和处理。另一方面，在手术室中给予硬膜外剂量可能会延迟紧急CD所需的充足手术麻醉的发生。
在分娩室（LR）或手术室（OR）中开始硬膜外注射的决策应基于CD的紧急程度以及各自环境和运输过程中熟练人员、监测设备和复苏设施的可用性。表1描述了根据CD紧急性进行分类的情况。
根据许多作者的意见，一个平衡的方法是在分娩室中开始硬膜外注射，并使用测试或分次剂量（3-5毫升）的2％利多卡因与肾上腺素或3％2-氯普鲁卡因。产妇应立即由麻醉医师陪同并进行多参数监测转移到手术室。在手术室中确认逐渐进展的双侧向头侧延展的阻滞后，应给予进一步的硬膜外剂量以实现所需的阻滞。
用于手术麻醉的硬膜外药物
在硬膜外分娩镇痛中，常常希望在T10水平出现上部感觉阻滞，使用低浓度局部麻醉药（比如0.0625%-0.1%的布比卡因或0.08-0.1%的罗哌卡因）和脂溶性阿片类药物（如芬太尼或舒芬太尼）。转换为手术麻醉需要密集的感觉和运动阻滞。对于CD，希望感觉阻滞从骶段延伸到T4水平。在大多数情况下，如果T6水平没有触觉感，则表示阻滞足够，可以进行无痛或不适的手术。通过Bromage评分常常来评估腰骶节段的运动阻滞。对于硬膜外转换为CD麻醉，通常需要使用15至20 mL高浓度局部麻醉药与1种或多种辅助药物以达到足够的阻滞。
局部麻醉药物
选择局部麻醉药物的决策取决于分娩的紧急程度、起效时间和持续时间以及局麻药物的安全性。最近进行的贝叶斯网络荟萃分析显示，2%利多卡因与碳酸氢钠以及3%2-氯普鲁卡因硬膜外注射具有最快的手术麻醉起效时间，适用于紧急CD。这两种药物的起效时间并没有直接进行比较。将碳酸氢钠加入利多卡因和肾上腺素的混合物中可以进一步缩短手术麻醉的起效时间。因此，利多卡因-肾上腺素-碳酸氢钠（LEB）溶液通常用于将硬膜外镇痛延伸到手术麻醉。由于3%2-氯普鲁卡因的作用持续时间较短（40-60分钟，而利多卡因-肾上腺素为75-100分钟），常常需要在手术过程中补充麻醉。由于3%2-氯普鲁卡因在血浆酯酶中代谢迅速，因此发生局麻药物全身毒性的风险较低。罗哌卡因0.75%、布比卡因0.5%和左旋布比卡因通常不是用于转换为CD麻醉的首选药物，因为它们起效缓慢且携带着更高的局麻药物全身毒性的风险。尽管一些斯堪的纳维亚国家仍然使用0.75%罗哌卡因和2%利多卡因，但过去十年来它们在转换中的使用已经减少。
辅助药物
与局部麻醉药物一起常用的辅助药物包括肾上腺素、碳酸氢钠和阿片类药物。它们可以增加起效速度、延长作用时间并改善麻醉质量。
肾上腺素
肾上腺素可以使硬膜外静脉丛收缩，减少局麻药物进入体循环的吸收。因此，它延长了局麻药物的作用时间并通过减少峰值血浆浓度来降低局麻药物全身毒性的风险。肾上腺素与硬膜外局麻药物的联合使用可以延长作用时间并改善麻醉质量。它通过刺激脊髓表面层的α2-肾上腺素能受体增强手术阻滞效果。与布比卡因相比，肾上腺素与利多卡因联合使用更有效，常用稀释为5 μg/mL（1:200000）加入利多卡因中。将肾上腺素添加到2-氯普鲁卡因中可延长硬膜外镇痛和感觉运动阻滞的持续时间；然而，这种组合并不是常规使用的。
碳酸氢钠
将8.4%碳酸氢钠溶液（1 mEq/mL）加入10 mL 2%利多卡因可以加快局麻的起效速度。当局麻溶液的pH值接近其pKa值时，更多未离子化的局麻分子可用于穿过神经元脂质膜，从而缩短麻醉的起效时间。在紧急CD中，将碳酸氢钠加入硬膜外利多卡因-肾上腺素-芬太尼溶液，麻醉起效时间可达到5.2分钟，而不加碳酸氢钠的溶液则需要9.7分钟。但是，不应将碳酸氢钠加入布比卡因、罗哌卡因或左旋布比卡因中，因为会导致沉淀形成。将碳酸氢钠与2-氯普鲁卡因混合后，可以稍微加快硬膜外镇痛的起效速度（加碳酸氢钠为12分钟，不加碳酸氢钠为14分钟）；然而，对比碱化2-氯普鲁卡因和左旋布比卡因溶液对硬膜外麻醉的影响缺乏研究。
常见做法是在紧急CD中使用浓度较高（3%）的硬膜外2-氯普鲁卡因，不添加任何辅助药物以提供所需的更快起效时间，并避免在时间关键时准备混合物所带来的延迟。
阿片类药物
亲脂性阿片类药物，如芬太尼（50-100 μg）和舒芬太尼（10-20 μg），通常与局麻药一起用于快速转换为硬膜外麻醉。它们可以加快起效速度，改善麻醉质量，并为术中脏器疼痛提供镇痛作用。
新型辅助剂
已提出将多种药物（如可乐定、右美托咪定、新斯的明、氯胺酮和镁）添加到椎管内以增强CD后镇痛效果。然而，它们在椎管内上的使用仍未经授权。椎管内使用可乐定可能导致低血压、心动过缓和嗜睡，不建议用于产科患者。在将这些新的辅助药物作为椎管内辅助药物使用之前，还需要进一步研究其神经毒性、镇痛优势和副作用概况。将分娩硬膜外镇痛转换为手术麻醉的步骤总结如表2所示。
无法将硬膜外分娩镇痛转换为CD麻醉
需要将硬膜外分娩镇痛转换为全身麻醉或其他形式的麻醉可能意味着转换失败。然而，对于转换失败的定义并没有标准化，这可能反映在文献中报道的转换失败率范围很大。2012年的一项系统综述和荟萃分析回顾了1994年至2009年间的13项观察性试验，包括8628名患者。他们报道，在已存在分娩硬膜外导管的CD患者中，有5%需要全身麻醉，7.7%需要第二种麻醉技术（腰麻、再次硬膜外或全身麻醉），10.7%的患者需要静脉或吸入补充麻醉。
转换失败的风险因素
有很多风险因素与硬膜外转换失败有关，包括肥胖、身高、硬膜外使用时间和硬膜外技术。然而，文献中一致报道的三个风险因素包括由非产科麻醉医师管理硬膜外镇痛、分娩过程中额外的硬膜外药物推注次数以及CD的紧急性。
产科麻醉医师可能更积极地管理分娩硬膜外镇痛，确保导管在整个分娩过程中正常工作。他们在决定进行CD之前可能会操纵或更换不理想的硬膜外导管。非产科麻醉医师更有可能诱导全身麻醉，并且如果转换为手术麻醉失败，更不太可能操作硬膜外导管或选择其他椎管内技术。
功能不良的硬膜外导管可能导致需要额外未计划的硬膜外药物推注以缓解疼痛。如果用于手术转换，这样的导管很可能失败。对于接受了一个或多个额外的未计划推注的患者，转换失败率增加了3倍。疼痛的突破也可能表明劳动功能障碍，应该评估是否需要产科干预。
CD的紧急性是导致硬膜外转换失败的40倍风险因素，因为没有足够时间等待阻滞起效。紧急CD的转换为全身麻醉的比例最高。
预防转换失败
积极管理分娩硬膜外镇痛
除了连续的分娩硬膜外管理外，与产科团队和分娩室人员进行积极沟通可能会提高对分娩和接生过程中动态情况的认识。应考虑硬膜外阻滞质量、是否有突破性疼痛以及是否需要额外的补充剂量，同时结合产科因素（如分娩进展、胎心状态、产妇健康和产妇危险因素）来预测手术分娩和转换为手术麻醉的需求。这种积极参与提供了优化硬膜外阻滞质量，并在做CD决策之前更换功能不良导管的机会。因此，在某些情况下可以预防硬膜外转换失败和使用全身麻醉。这种全面的分娩镇痛管理还可以提高患者满意度。
减少转换失败风险的关键建议
• 积极与产科医生沟通，识别存在CD风险的产妇。
• 及时调整或更换功能不良的导管，使用新的硬膜外导管或腰麻与硬膜外联合（CSE）。
• 在转移到手术室之前通过视觉检查和试验剂量来确认导管位置。
• 在手术室中评估阻滞情况。如果阻滞未向头部双侧发展，请勿注射超过全剂量一半的局麻药。如果出现这种情况，考虑采用其他麻醉技术。
• 对于紧急/急诊CD，使用起效时间最短的局麻药，如3%2-氯普鲁卡因或利多卡因-肾上腺素-碳酸氢钠（LEB）溶液与阿片类药物。
处理转换失败的硬膜外镇痛
即使在正确施行程序、充分评估和积极管理后，硬膜外阻滞可能仍无法提供足够的麻醉。如果在手术开始后发现手术麻醉不足，唯一的管理选择就是静脉补充或转换为气管插管全身麻醉及其相关风险。因此，在进行手术切皮之前确保椎管内阻滞足够是至关重要的。根据对英国不足分娩镇痛诉讼的回顾，分娩麻醉期间的疼痛是针对产科麻醉医师过失索赔的最常见原因之一。硬膜外镇痛的失败率高于硬膜外腰麻。如果患者抱怨疼痛并认定失败，那么相信患者是明智的。产程中疼痛无法有效控制可能导致心理障碍，包括创伤后应激障碍，并影响长期幸福感。在产程中经历疼痛的产妇中，89%出现了中度心理伤害，11%的伤害是永久性的。
目前尚缺乏针对产程CD失败的硬膜外麻醉最佳管理实践指南。表3中讨论了替代麻醉选择的优点、缺点、风险和风险管理策略。
下一节列出了用于后续管理的椎管内周围技术。
单次腰麻
在转换失败后腰麻注射存在两个主要风险：失败的风险和高平面椎管内阻滞的风险。
由于手术转换而注射的局麻药可能填充了硬膜外空间。这种硬膜外液体容积对髓鞘在脊髓终止以下的压迫可能导致获取脑脊液困难。硬膜外局麻药可能会通过脊针回流并被错误地认定为脑脊液。这增加了腰麻失败的风险。另一方面，如果成功穿刺硬脊膜，则注射的腰麻药物可能导致高位或全脊麻。这可能是由于由于髓鞘压迫引起的头部脑脊液置换或局麻药从硬膜外空间通过硬膜孔进入蛛网膜下腔。有人建议可以通过在最后一次硬膜外注射后30分钟注射减量的腰麻药物，并延迟仰卧位来避免高位腰麻；然而，腰麻药物的最佳剂量尚不清楚，并且延迟仰卧位可能不切实际。有报道称，在最后一次硬膜外注射后，高位腰麻的发生时间可迟至40分钟到1小时之后。
CSE麻醉
腰硬联合麻醉（CSE）麻醉是一个更安全的选择，因为它可以减少腰麻药物的剂量以降低高位腰麻的风险。如果阻滞不足，可以通过硬膜外导管注入局麻药来延长阻滞效果。
硬膜外麻醉
在转换失败后移除现有导管并放置新的硬膜外导管是另一种选择；然而，随后的硬膜外给药会增加局麻药的神经毒性发生风险。放置新的硬膜外导管可能在技术上更加困难和耗时。
连续腰麻
使用硬膜外针穿刺硬脊膜并将导管放入蛛网膜下腔是一种相对较快的技术。对于具有复杂腰部解剖结构和呼吸道困难的紧急CD患者来说，这可能是迅速救援的选择，因为他们希望避免气管插管全身麻醉。如果阻滞不足，可以通过脊麻导管进一步注射药物延长阻滞效果。局麻药的神经毒性发生风险较低；然而，硬膜外穿刺引起的头痛和高位椎管内阻滞的风险较高。
总结
在产程中转为手术麻醉的CD中，使用分娩硬膜外导管是一种常见的做法。仔细的术前评估和对产程中的硬膜外麻醉进行积极管理可以提高这种技术的成功率。常用药物有2%利多卡因和3%2-氯普鲁卡因。辅助药物如碳酸氢钠、芬太尼或舒芬太尼进一步改善了阻滞的起效时间和质量。紧急CD、非产科麻醉医师的操作以及产程中增加的推注量是转换失败的常见风险因素。如果产程硬膜外麻醉无法提供手术麻醉，确定不同救援麻醉技术的风险对于避免严重并发症如局部麻醉药过量、高位蛛网膜下腔阻塞和插管失败至关重要。
（https://resources.wfsahq.org/atotw/conversion-of-labour-epidural-analgesia-to-anaesthesia-for-caesarean-delivery/）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员71人，其中麻醉医生54名，麻醉护士16名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师7名，博士2名，硕士33名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目27项，科研经费500余万元，发表论文62篇，SCI 20余篇，省市科研获奖十余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
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