引言
3–5期慢性肾病（CKD）很常见，目前影响了英国成年人口的8.5% [1]。其中老年患者占比较高，导致患病人数持续上升 [2,3]。糖尿病肾病是肾衰竭的最常见单一病因，在英国占慢性肾病（CKD）患者的24% [4]。国家临床卓越研究院（NICE）建议，CKD 4期和5期患者应由肾病专家进行专科评估。1–3期通常可由全科医生（GP）管理 [5]。慢性肾病常伴随其他疾病，如心脏病和糖尿病。晚期慢性肾病患者的死亡风险增加。
特异性症状的缺乏可能导致慢性肾病患者未能被诊断，或在慢性肾病进展到晚期时才被诊断。大约三分之一处于肾病晚期阶段的患者存在对肾脏服务的晚期转诊情况，这与死亡率和发病率的增加相关[5]。因此，显然需要采取旨在实现慢性肾病的早期识别以及在可能的情况下防止进展为晚期肾病的策略[5]。
尽管肾脏替代治疗（RRT）已显著改善了肾病的预后，但患者的生活质量仍受到疾病的影响，且透析带来了显著的治疗负担 [6]。
与血液透析通路相关的侵入性外科手术通常是有必要的，且每次血液透析疗程每周进行三次，每次持续4小时，并将持续到患者接受肾移植或生命结束。
对于衰弱老年患者而言，腹膜透析（PD）可被视为一种有效的治疗选择，因为他们无需每周三次前往血液透析中心。一些中心为因灵巧性或认知障碍而难以自行完成透析的患者提供辅助性PD服务。然而，有人指出这可能对患者的家属和/或照护者造成负面影响。此外，由于这是一种居家治疗，还存在腹膜炎风险增加以及社会孤立的问题[7]。
一些近期研究表明，该群体的透析生存率可能非常差。治疗对生活质量有负面影响。尽管证据仍然有限[8]，但最近越来越多的证据表明，对于功能状态较差且合并多种疾病的老年人，透析可能无法延长生命[9–11]。
英国国家医疗服务体系（NHS）总预算的2%以上用于肾脏替代治疗（RRT）[5]。当前医疗服务的提供无法忽视全球经济衰退和英国巨额公共债务的影响。英国国家医疗服务体系（NHS）继续面临紧缩政策和资金削减的挑战。普遍认为，在未来五年内，NHS将在没有额外资金的情况下持续承受提供服务改进的压力。即使慢性肾病筛查服务不断改善、对晚期慢性肾病患者进行早期转诊，以及为伴有显著共病的5期慢性肾病患者提供支持性治疗以替代肾脏替代治疗（RRT），人们仍认为肾脏替代治疗的患病率将继续上升[12]。
2. 保守治疗
对于这些患者而言，另一种选择是在5期慢性肾病阶段采取保守管理（CM）。保守管理（CM）是指不进行透析的管理方式，包括对肾病进行主动管理，以延缓肾功能的进一步恶化，并尽量减少肾病并发症[9]。
随着症状加重且生命末期临近，一些症状可能难以控制，例如液体超负荷和嗜睡。接受保守治疗的5期慢性肾病患者在症状控制方面有显著需求，与晚期癌症患者相似[8]。肾脏服务提供者通过整合专业姑息治疗和肾病治疗，并促进两个专业领域的协作工作，开发了创新的服务模式。这些服务的核心目标是，在非透析治疗的患者病情随时间最终恶化的过程中，对症状进行恰当管理。
一些研究已开展以评估慢性病患者症状的患病率和严重程度。一项研究通过对这些患者进行横断面调查，以确定慢性病患者所经历症状的患病率和严重程度[8]。该研究使用了纪念症状评估量表短版（MSAS‐SF），并在工具中增加了肾脏特异性症状。共招募了66名患者，超过33%的患者报告了症状，平均每名患者出现11.58个症状，包括缺乏精力、疲劳、瘙痒、呼吸困难、疼痛、口干和肌肉痉挛。其他识别出的症状有睡眠障碍、注意力差、便秘和恶心。接受保守管理的5期慢性肾病患者存在多重且重要的症状控制需求。
慢性病患者会经历许多相关症状，这些症状可能对其健康产生负面影响，并且还可能因其他疾病（如心力衰竭或糖尿病）而承受较重的症状负担。建议早期使用药物干预来治疗这些症状。
照顾慢性肾病患者的医护人员应具备必要的技能和知识，以早期识别症状。随后，他们需要与患者共同实施一项 agreed plan。该计划应包括（如适用）：开具推荐的药物，旨在阻止或减缓肾功能进一步下降的速度，并有效管理5期慢性肾病相关的症状。
随着肾功能下降，钠潴留和细胞外液容量扩张导致高血压以及外周和肺水肿。额外的循环液体增加了血容量。血管内的液体增加会导致血压升高。在5期慢性肾病中，利尿剂用于减少细胞内和细胞外空间的液体积聚。当估算肾小球滤过率降至10–15毫升/分钟以下时，外周和肺水肿问题会变得更加严重。
评估患者何时接近生命末期可能较为困难。应由高级临床医生对患者状况进行全面评估并开具药物处方。所有接近生命末期的患者都应预先开具“按需”使用的药物，以应对生命末期常见的症状；这被称为预期性药物处方。常见症状包括：疼痛、临终躁动/不安；以及呼吸道分泌物的影响。
利物浦护理路径（LCP）在 2013[12]进行独立的政府审查后已被逐步淘汰。随后发布了护理五大优先事项报告，时间为 2014[13]。该报告指出，对临终患者进行护理需要具备同情心、仁慈以及专业知识的熟练应用。该出版物还明确了医疗服务提供者的职责和责任，所有NHS信托机构都被要求制定个体化护理计划，以纳入这些优先事项。下表 1[13]概述了这些护理优先事项，包括表 2[14]中的预先开药建议，以改善症状管理。
表1. 临终患者护理优先事项
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优先事项1：识别
：临床团队应认识到患者可能在近期死亡的可能性（天或小时），并明确沟通。这种沟通应包括所做决定，并根据个人的需求和愿望采取的行动。这些应定期审查并相应更新。 -
优先事项2：沟通
：确保医护人员与患者之间进行敏感沟通，以及对他们而言重要的人，例如家人、配偶、朋友。 -
优先事项3：参与
：确保患者以及对他们更重要的人（如家属、配偶、朋友），根据他们希望参与的程度，参与到有关治疗和护理的所有决策中。 -
优先事项4：支持
：确保识别患者家属及其他相关人员的需求为重要事项，尽可能主动寻求、尊重并满足患者的需求。 -
优先事项5：计划与实施
：与患者共同商定、协调并实施个性化护理计划，包括饮食、症状控制以及心理、社会和精神支持。
表2. 预先开药建议 [14]。
按需开具
：
1. 镇痛（见下文）
2. 抗焦虑/肌肉松弛剂
– 咪达唑仑 2.5–5 mg 皮下 按需 每小时最大
3. 止吐药——根据恶心和/或呕吐的可能原因决定
– 氟哌啶醇 1.5 mg 皮下/口服 最大 10 mg/24 h（止吐和抗焦虑）
– 苯海拉明 50 mg 皮下 每日三次 按需 最大 150 mg/24 h（如果可能原因为药物引起/肠梗阻/代谢性或颅内原因)
– 或甲氧氯普胺 10 mg 皮下 每日三次 按需，最大剂量 60 mg/24 小时（如果可能原因为胃出口梗阻/胃排空延迟）
– 如果上述方法无效，可处方左旋氯丙嗪 6.25 mg 皮下 每日三次 按需
– 如果患者患有帕金森病，应使用左旋氯丙嗪6.25 mg 皮下 按需，而不是氟哌啶醇
4. 呼吸道分泌物
– 丁溴东莨菪碱（丁溴东莨菪碱（商品名））20 mg 按需，最大剂量 180 mg/24 h
– 如果上述药物无效，可选用其他抗胆碱能药——氢溴酸东莨菪碱 0.4 mg 皮下 每日四次 按需
– 或 格隆溴铵 0.2–0.4 mg 皮下注射 每日四次 按需
– 注意——苯海拉明与其他药物合用时可能在输液泵中析出沉淀，若发生此情况，请更换为替代性止吐药
– 除已知对上述药物过敏的患者外，所有患者均应开具这些处方
在没有终末期护理路径的情况下，每位执业医师都应参照本地协议，并与姑息治疗团队联络以获取任何专业建议[12]。
伦敦急性信托机构的姑息治疗团队为临终患者制定了本地症状控制指南。该方案 [14] 包括预先‘按需’处方，以管理疼痛、躁动、呼吸道分泌物、恶心/呕吐和呼吸困难。
3. 疼痛
- 对于已经使用基础口服阿片类药物但无法吞咽的患者，应转换为持续皮下注射泵输注（必须与患者及其家属充分讨论输液泵的使用），具体剂量转换请参考下表 3：
表3. 常用阿片类药物转换表（* 表示药品商品名）。
3.2. 躁动
- 临终躁动和激动是生命末期常见的症状，研究显示。症状可能包括无法放松、抓挠衣物或床单、意识混乱和躁动，以及试图爬下床。
- 考虑躁动的可逆性原因：
- 疼痛
- 尿潴留
- 直肠充盈
- 恶心
- 体温
- 脑部易激惹
- 药物副作用（尤其是类固醇）
- 药物
- 一线治疗，通过输液泵静脉注射咪达唑仑 10–30 mg/24小时，另加按需皮下注射 2.5 mg–5 mg。
- 二线治疗，通过输液泵静脉注射左旋氯丙嗪 12.5–50 mg，并按需给予 1.5 mg，同时联系姑息治疗团队。
3.3. 呼吸道分泌物
管理：下表 4推荐用于管理临终患者呼吸道分泌物的药物：
这种声音通常会使患者家属感到 distressing——应向他们保证，分泌物并不会使患者感到 distressing。
– 重新调整患者体位并停止肠外液体；如果无效，则考虑药物治疗。
表 4. 用于管理呼吸道分泌物的药物
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丁溴东莨菪碱（商品名：丁溴东莨菪碱）20 mg 按需
- 如果分泌物在调整体位和按需使用丁溴东莨菪碱（商品名）后仍未缓解，开始使用丁溴东莨菪碱（商品名）60 mg 皮下注射/24小时，使用输液泵。根据需要，剂量可滴定增加至最大24小时内180毫克。
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若上述方法无效，可考虑
- 皮下注射氢溴酸东莨菪碱 0.4 mg 每日四次 按需（此药有一定镇静作用）。可在输液泵中使用，剂量为1.2–2.4 mg/24 h
- 或格隆溴铵 0.2–0.4 mg 皮下注射 每日四次 按需
- 可使用输液泵给药，剂量为1.2–2.4 mg/24 h
3.4. 恶心/呕吐
对于临终患者，即使此前未出现相关症状，也应始终按上述方法开具按需使用的止吐剂，因为症状可能会发生变化。
– 氟哌啶醇 1.5 mg 皮下/口服 每日最大剂量 10 mg（止吐药和抗焦虑药）。
– 如果患者有帕金森病，改用左旋氯丙嗪 6.25 mg 皮下 按需替代氟哌啶醇。
– 苯海拉明 50 mg 皮下 每日三次 按需 每日最大剂量 150 mg（如果可能原因为药物诱发/肠梗阻/代谢性或颅内病因）。
– 或甲氧氯普胺 10 mg 皮下 每日三次 按需（如果可能原因为胃出口梗阻/胃排空延迟）。
– 如果上述药物无效，处方左旋氯丙嗪 6.25 mg 皮下 每日三次 按需。
– 注意——苯海拉明与丁溴东莨菪碱在输液泵中合用时可能产生沉淀，若发生此情况，应更换为替代性止吐药。
– 如果恶心/呕吐持续，请联系姑息治疗团队。
3.5. 呼吸困难
- 阿片类药物或咪达唑仑可用于缓解呼吸困难。
- 启动输液泵，使用硫酸吗啡 10 mg 皮下注射/24小时。
- 若患者痛苦，可考虑使用咪达唑仑 10 mg 皮下注射/24小时。
3.6. 抗惊厥药
- 对于规律使用抗惊厥药物且无法再经口吞咽的患者，必须开始使用输液泵进行咪达唑仑 20 mg 皮下注射/24小时。剂量可滴定上调至60 mg。
- 如果临终患者在使用咪达唑仑60 mg后仍持续抽搐，可通过输液泵加用苯巴比妥600 mg，并滴定剂量至最高1600 mg。给予200–1000 mg静脉注射负荷剂量（以50 mg/min的速度给药，直至抽搐停止），并呼叫姑息治疗团队。
3.7. 营养与 hydration
- 应继续根据耐受情况提供口服补液和营养。
- 存在误吸风险的进食方式，如果患者希望或似乎享受这种方式，则是合适的。
- 在临床适当时可考虑肠外支持。
- 在可能的情况下，始终与患者及家属讨论计划，并明确记录。
有关症状管理的更多建议可访问 www.Kidneysupportive.care.org [15]。
《肾脏服务国家服务体系》[16]强调了为肾病患者提供适当临终关怀的必要性，并建议肾脏多学科团队、初级保健和其他服务之间进行协作工作。《临终关怀策略》[17]强调了医护人员教育、培训和持续专业发展的重要性。
一个成功的协作工作模式的例子是联合慢性病/姑息治疗护士主导诊所的发展。该模式被认为在弥合肾脏病与姑息治疗专科护士之间的知识差距方面极为有益，并有助于采用综合方法提供姑息与支持性护理。然而，研究的局限性在于仅调查了少量患者，且反馈是非正式收到的。[18,19]
这使得具有复杂医疗和照护需求的慢性病患者能够由慢性肾病临床护理专家（CNS）和姑息治疗护理专家共同评估。这提高了获得关于症状管理的专科姑息治疗建议的机会。同时，这对慢性肾病临床护理专家而言也是一次极好的学习机会，有助于提升他们为该类患者开具缓解症状药物的技能和知识。对于照护生命末期患者的医疗团队而言，具备支持此类患者的专业知识至关重要，服务提供者应优先委托提供教育机会。
4. 结论
许多肾脏科室正面临体弱老年患者数量在其服务中的增加。这对肾脏专科护士而言既带来挑战也带来机遇。这些患者可能选择遵循支持性和姑息治疗路径，其症状负担可与癌症患者相似。慢性肾病专科护士能够获得教育和持续专业发展机会，并发展识别和治疗这些症状的技能，这一点极为重要。
与姑息治疗团队协作可为慢性肾病专科护士提供绝佳的学习机会，以培养管理这一常具复杂性的患者群体所必需的能力与信心。应进一步开发服务，以确保我们能够应对这一日益增长的患者群体。照护计划应涉及初级、二级和社区团队中的医疗服务提供者，以确保患者的管理计划是同步的且有清晰记录。
