题目：
FD结合弹簧圈治疗破裂急性期的血泡样动脉瘤
Emergent Treatment of Blood blister-like Aneurysm Using Flow Diverter Plus Coils
摘要：
66岁男性患者，自发性蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess 4级，Fisher分级III级。外院CTA显示右侧颈内动脉眼动脉以远前壁不规则宽基底瘤样突起。我院首次造影显示右侧颈内动脉眼动脉以远前壁囊状小动脉瘤，相比CTA，动脉瘤体积有明显增大，予以血流导向装置（Flow diverter，FD）结合弹簧圈栓塞治疗该动脉瘤。术后第9天时因症状性血管痉挛，行造影见动脉瘤完全不显影。术后两月余复查MRA，动脉瘤完全不显影。
A 66-year-old male patient suffered a spontaneous subarachnoid hemorrhage, Hunt-Hess grade 4, Fisher grade 3. CTA showed an irregular broad basal aneurysm at the anterior wall of the ophthalmic segment of the right internal carotid artery. The emergent cerebral angiography held in our hospital revealed a saccular aneurysm at the anterior wall of the ophthalmic segment of the right internal carotid artery, and the size of the aneurysm was significantly more extensive than that of CTA. The aneurysm was diagnosed as BBA and treated with Tubridge FD and coils. On the 9th day after the operation, DSA was performed due to the symptomatic vasospasm, which showed the aneurysm was not visualized. The follow-up MRA took more than two months after the operation reviewed that the aneurysm was found occluded.
【KEY WORDS】
spontaneous subarachnoid hemorrhage; blood blister-like aneurysm; Flow diverter
血泡样动脉瘤（BBA，blood blister-like aneurysm）是一种罕见的颅内非囊性动脉瘤，BBA的治疗方式包括血管内治疗以及显微外科手术，现国内以介入治疗为主流，相比普通破裂动脉瘤，BBA外科治疗难度大，复发再破裂风险高，血管内治疗随着治疗技术及材料的不断改进，预后不断改善，目前大多数研究更推荐血管内治疗。近年来，FD在BBA治疗中得到越来越多的应用，进一步提高了疗效。
*感谢沃比医疗对OCIN CASES栏目第28期的支持
病例简介
患者介绍
患者：66岁男性
主诉：突发头痛、呕吐伴意识障碍4小时
病史简介
现病史：患者4小时前无明显诱因突发头痛，呈全头部剧烈胀痛，约20分钟后出现突发意识不清，呼之不应，伴呕吐，到当地医院行头颅CT示蛛网膜下腔出血，CTA示右侧颈内动脉眼动脉以远前壁瘤样突起。后转至我院进一步治疗，急诊行脑血管造影术
既往史：无特殊
入院查体：浅昏迷，双侧瞳孔直径3mm，对光反应迟钝，颈强，Hunt-Hess 4级，GCS7分：E2V1M4
初步诊断
1、自发性蛛网膜下腔出血
2、右侧颈内动脉血泡样动脉瘤
术前影像学检查
外院检查资料：2023-03-18 17:47 头颅CT
我院检查资料：2023-03-18 19:15 急诊头颅CT示：广泛蛛网膜下腔出血，以右侧鞍上池、侧裂、脚间池居多
2023-03-19 02:03急诊全麻下行全脑血管造影，示右侧颈内动脉眼动脉段前内侧壁小型宽颈动脉瘤，瘤颈：3.33mm，瘤高：3.10mm，瘤宽：4.09mm，远端载瘤动脉直径：2.99mm，近端载瘤动脉直径3.72mm。较外院CTA相比，动脉瘤形态及大小发生明显改变，考虑血泡样动脉瘤，与家属沟通后，拟行血流导向装置结合弹簧圈栓塞治疗动脉瘤
3D旋转造影血管重建
治疗方案
1、双侧股动脉入路
2、脑血管造影+血流导向装置结合弹簧圈栓塞术
SIEMENS 双C臂DSA
-
Optimed 6F 90cm长鞘
-
禾木6F 115cm中间导管
-
5F 多功能造影管
-
Fast-track-微导管
-
ASAHI 0.014微导丝
-
Tubridge 3.5mm×20mm
-
Echelon-10微导管（45°预塑形）
-
沃比Avenir 3mm×80mm、1.5mm×30mm、1.5mm×30mm、1mm×20mm
支架释放前予盐酸替罗非班注射液12ml静脉团注（根据公斤体重计算），后6ml/h静脉微泵抗血小板聚集；术后给予负荷量口服双联抗血小板药物，与替罗非班重叠四小时后，停替罗非班
治疗过程
在Tubridge血流导向支架半释放情况下栓塞动脉瘤瘤腔
使用ASAHI微导丝按摩支架确保全程贴壁
术后即刻造影，动脉瘤不显影，Raymond I级栓塞
术后C臂CT及三维旋转造影后双容积重建检查确认支架贴壁满意
术后情况：
1、术后继续予预防血管痉挛、预防癫痫及脱水等对症治疗，同时间断行腰椎穿刺术释放脑脊液。患者症状逐渐改善，第3天神志转清
2、术后第9天患者出现意识下降，查体：昏睡，言语不能，颈抵抗，可见四肢少许自主动作，肌力检查不合作，四肢肌力大于II级，双侧巴宾斯基征阳性。急查头部CT：右侧鞍上池、侧裂、脚间池积血较前吸收，右侧侧裂血肿局部脑水肿。查头颅CTA提示动脉瘤完全不显影，右侧大脑中动脉M2段、右侧大脑后动脉P2段严重痉挛，CTP提示右侧颞叶局部低灌注
考虑发生症状性血管痉挛，与患者家属沟通后，决定急诊行脑血管造影并动脉内灌注法舒地尔治疗
术中见：右侧大脑中动脉血管痉挛，远端血流速度明显减慢淤滞，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅，未见支架内血栓
治疗过程
微泵下经造影导管持续泵入法舒地尔（1mg/min），30min。灌注前后大脑中动脉血管痉挛及远端血流改善明显
A：灌注前 B：灌注后
动脉瘤栓塞术后第9天复查，动脉瘤不显影，弹簧圈没有移位变形
灌注术后次日，患者神志转清，可简单交流，四肢肌力大于IV级，双侧巴宾斯基征阳性。后顺利转院继续治疗
术后情况：
2023-05-31 术后2月余门诊复查MRA，动脉瘤完全不显影，患者自行行走就诊，GCS15分，没有任何神经功能障碍
Q
讨论
1、BBA是一种罕见的颅内非囊性动脉瘤，以蛛网膜下腔出血起病，病理上缺乏正常动脉瘤壁结构，其特点是极易早期再出血，且治疗后短期复发及出血率高，是临床治疗困难的血管病之一。
2、BBA治疗策略与普通囊性动脉瘤不同，在治疗前需准确评估以指导治疗。BBA为位于颈内动脉床突上段非分支部位的破裂动脉瘤，通常为圆锥型及宽颈伴有夹层样或非囊状外观，其重要特点是瘤体在出血后短期可有尺寸或形态的明显变化。
3、本例BBA治疗中选择的Tubridge FD，使用2.9F微导管释放，与弹簧圈微导管无法共同走行于6F的导引（中间）导管内，需要双侧穿刺置管治疗或用7-8F导引导管。
4、手术过程中，FD半释放下填塞柔顺型Avenir弹簧圈，既稳定了弹簧圈，又给弹簧圈微导管一定调整空间，降低对瘤壁的刺激，提高了手术安全性。BBA治疗中选择柔软的弹簧圈既能实现瘤腔的致密栓塞，又可以减少栓塞过程中对瘤壁的张力刺激，降低术中动脉瘤破裂出血的风险。
5、沃比医疗Avenir机械解脱弹簧圈具有良好的柔软度以及顺应性， 其10系列弹簧圈的良好柔软性可有效减少术中的踢管现象，减轻对动脉瘤壁的刺激，同时良好的贴壁性可使其稳定贴合瘤壁，从而使弹簧圈填塞过程轻松而顺利，从而保证BBA介入治疗的安全性。
6、急性期抗血小板聚集是FD手术成败的关键点之一。笔者单位多年来采用IIb/IIIa受体拮抗剂盐酸替罗非班注射液抗血小板聚集，后过渡为口服双联抗血小板药物，作为BBA血流导向装置植入术后抗血小板药物治疗方案，临床显示安全有效。
BBA临床少见，其外科治疗难度较大，目前以介入治疗探索较多。
BBA介入治疗先后经历了单支架辅助栓塞、重叠支架结合弹簧圈栓塞、血流导向装置（FD）治疗以及覆膜支架治疗等。尽管介入疗效不断提高，但BBA治疗安全性及疗效依然有改进提升空间。
对于BBA，国内多采用血流导向装置结合弹簧圈栓塞，致密栓塞的弹簧圈可加速瘤内血栓形成，预防再出血，而FD可有效降低BBA复发风险。
FD治疗的决策，需结合术前Hunt-Hess分级、Fisher分级等综合评估，对于存在脑内血肿的患者，FD治疗风险显著增大。
不论采用何种方法，BBA术后均需要密切随访，术后2周、1月、3月、6月的高频次血管检查很有必要，可及时发现动脉瘤的不愈合或复发，及时干预，防止再出血。
低外径FD、抗栓涂层修饰FD的应用有利于提高BBA治疗的安全性及有效性。
参考文献：
术者 | 赵瑞，冯政哲，杨惠江
文稿撰写 | 赵瑞，许子威
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属第一医院
主任医师，三级教授，博导
现任海军军医大学第一附属医院临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任，战创伤中心主任，全军脑血管病研究所所长
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长
国家卒中中心管理专家委员会副主任、中国卒中专科联盟副主席、国家“百万减残工程”南方办公室主任、中国医师协会介入医师分会副会长、中国医师协会神经外科医师分会常务委员、中华医学会神经外科分会常务委员、中国医学装备协会神经外科分会副会长、全军神经外科专业委员会副主任委员、上海医师协会神经介入分会首届会长、上海市医学会脑卒中专科分会前任主任委员、上海市脑卒中临床救治中心主任
世界神经介入大会（WLNC）执委、2011世界颅内支架大会（ICS）主席、2016/2021 WLNC主席、2008/2011/2020 亚洲神经介入大会（Eacon）主席
脑医汇-神介资讯主编
术者简介
赵瑞
海军军医大学第一附属医院
医学博士，硕士生导师，现就职海军军医大学第一附属医院脑血管病中心，副教授，副主任医师
中国卒中学会脑静脉病变分会全国委员
中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会秘书
上海市医学会神经外科分会青年委员兼秘书
上海市医学会脑卒中分会青年委员
擅长脑血管病外科及微创治疗，主要从事脑动脉瘤、脑血管畸形及脑动脉狭窄等脑血管病的微创治疗，烟雾病、海绵状血管瘤及脑出血的精准外科治疗
主持国家自然基金及省部级课题等共6项。发表学术论文40余篇，其中SCI论文30余篇，获国家专利5项。获教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、上海市科学技术一等奖等军队及省部级奖励6项
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
请点击“阅读原文”进入OCIN CASES专区查看更多“教学病例”和“专家病例”。
点分享
点点赞
点在看
