前言
颈动脉支架植入术是颈内动脉重度狭窄的重要治疗手段，也是神经内科介入治疗最常见的手术之一，目前已经非常普及和成熟。但是，严重的入路迂曲仍然极大的增加了手术难度及手术风险。本文汇总介绍两例严重入路迂曲患者的颈动脉支架植入术，分享如下：
本期病例一
患者信息
患者男性，61岁，因“发作性右下肢无力2个月”就诊于我院门诊。
现病史：2月前活动时出现右下肢无力，走路拖曳，持续约10分钟缓解。当日先后发作3次，遂外院就诊，查颈超示左侧颈内动脉起始部狭窄（重度），患者未处理。半月前，患者右下肢无力再次出现，持续半小时缓解，遗留右下肢乏困感，外院就诊查DWI可见左侧半卵圆中心梗死灶，加用阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀口服。
既往史：高血压、冠心病、糖尿病、吸烟。
查体：血压132/94mmHg，心肺腹查体无特殊。神经系统查体：右下肢肌力5-级，余无特殊。NIHSS评分：0分，mRS评分：1分。
辅助检查
头MR+DWI（2023-2-24外院）：左侧半卵圆中心急性梗死灶。
颈部血管超声（2023-2-24外院）：左侧颈内动脉狭窄，狭窄率约70%-85%。
脑血管造影DSA（2023-3-14我院） ：II型主动脉弓，左侧颈总动脉严重迂曲（图1）。左侧颈内动脉起始部重度狭窄（70%），局部可见溃疡斑形成（图2-3）。左侧颈内动脉海绵窦段至破裂孔段多发狭窄，最狭窄处狭窄约50%；左侧大脑中动脉M1段狭窄，狭窄率约60%（图2）。右侧大脑中动脉M1段多发狭窄，最狭窄处狭窄率65%。双侧椎动脉V4段狭窄，狭窄率约50%，双侧椎动脉合并为基底动脉，基底动脉多发狭窄，最大狭窄率约60%，其后延续为双侧大脑后动脉，血流经双侧大脑后动脉皮层支向双侧大脑中动脉供血区部分代偿供血（图4）。
图1. II型主动脉弓，左侧颈总动脉严重迂曲。
图2. 左侧颈总动脉正位图示左侧颈内动脉起始处重度狭窄，局部溃疡斑形成，左侧颈内动脉颅内段狭窄，左侧大脑中动脉狭窄。
图3. 左侧颈总动脉侧位图示左侧颈内动脉起始处重度狭窄，局部溃疡斑形成。
图4. 右侧椎动脉V4段狭窄（50%）；基底动脉多发狭窄，最大狭窄率约60%；血流经双侧大脑后动脉皮层支向双侧大脑中动脉供血区少部分代偿供血。
手术策划
术前诊断：
- 脑梗死（左侧颈内动脉系统 大动脉粥样硬化型）
- 颈内动脉狭窄（左）
- 大脑中动脉狭窄（双侧）
- 椎动脉狭窄（双侧）
- 基底动脉狭窄
- 高血压3级（极高危）
- 冠心病 PCI术后
- 2型糖尿病
手术预案：
患者老年男性，发作性右下肢无力2月，既往高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等较多动脉粥样硬化危险因素。查体右下肢肌力5-级。头MR证实左侧半卵圆中心梗死灶。DSA提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，颅内多发血管狭窄。患者诊断脑梗死（左侧颈内动脉系统 大动脉粥样硬化型）明确。左侧颈内动脉起始部严重狭窄合并易损斑块，溃疡斑有随时新发脑梗风险，且为此次发病责任病灶，从改善脑供血及预防卒中复发角度，可行左侧颈内动脉起始处球囊扩张+支架植入术。针对左侧大脑中动脉狭窄，可择期评估处理。
该患者左侧颈总动脉严重迂曲，导引导管到位困难，手术难度大，有手术失败风险，此外存在狭窄处斑块脱落致新发梗死、严重迷走反射、术后高灌注综合征等风险。
手术器械
- 8F导引导管
- 泥鳅导丝
- 长泥鳅导丝
- 硬泥鳅导丝
- 多功能导管
- 导引导丝（PILOT 50，0.014×190cm）
- 保护伞：BOSTON Scientific，FilterWire EZ，3.5×5.5mm
- 球囊：BARD，LITEPAC，5×30mm
- 支架：BOSTON Scientific，WALLSTENT，9×30mm
手术过程
取8F导引导管先后于泥鳅导丝、长泥鳅导丝、硬泥鳅导丝、多功能导管引导下经多次尝试，最终放置于左侧颈总动脉近颈内动脉起始部狭窄处（图5）。取保护伞（BOSTON Scientific，FilterWire EZ，3.5-5×5mm）通过左侧颈内动脉起始部狭窄处放置于颈内动脉岩段（图6）。
图5. 8F导引导管到位
将微导丝（Abbott，PILOT 50，0.014×190cm）支撑在颈外动脉，微导丝引导下将保护伞通过左侧颈内动脉开口狭窄处放置于颈内动脉岩段（图6）。
图6. 保护伞置于左颈内动脉岩段
取支架（Boston，WALLSTENT，9×30mm）微导丝引导下放置于左侧颈内动脉开口狭窄处，缓慢释放，造影见狭窄血管较前明显好转，残余狭窄率约为50%且仍可见溃疡斑（图7）。
图7. 颈动脉支架植入后残余狭窄50%，仍可见溃疡斑。
取球囊（BARD，LITEPAC，5×30mm）微导丝引导下放置支架残余狭窄部位，快速球囊扩张（最大压力4atm）后造影见狭窄较前明显好转，残余狭窄约20%（图8）。后回收保护伞，手术结束。
图8. 支架植入后扩，狭窄较前明显好转。
术后管理
术后予替罗非班持续泵入、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板、他汀降脂、控制血压血糖、改善循环等治疗，患者未诉特殊不适，最终平稳出院。
本期病例二
患者信息
患者男性，71岁，因“头晕3年，发作性言语不清半年”就诊于我院门诊。
现病史：3年前无明显诱因出现头晕，呈头部晕沉感，每次持续2-3小时，休息后缓解，间断出现，未系统诊治。半年前无明显诱因自觉言语不清，咬字不清，可理解他人言语，尚可与他人正常交流，持续约20分钟缓解，未诊治。
既往史：2年来间断心前区痛，持续10余分钟缓解，未诊治。吸烟。
查体：血压161/90mmHg，心肺腹查体及神经系统查体未见明显阳性体征。
辅助检查
头MR（2023-3-13外院）：右侧侧脑室旁陈旧梗死灶。
颈部血管超声（2023-3-14外院）：右侧颈内动脉狭窄，狭窄率约88%。
脑血管造影DSA（2023-3-21我院）：III型主动脉弓，右侧颈总动脉造影可见颈内动脉起始部线样狭窄，右侧颈内动脉起始部狭窄远端圈样迂曲（图9-11），右侧大脑前动脉显影浅。左侧颈总动脉造影可见双侧大脑前动脉显影。右侧锁骨下动脉起始部轻度狭窄，右侧椎动脉纤细。
图9. III型主动脉弓，右侧颈内动脉起始部线样狭窄。
图10. 右侧颈总动脉正位图示右侧颈内动脉起始处线样狭窄，狭窄远端严重迂曲。
图11. 右侧颈总动脉侧位图示右侧颈内动脉起始处线样狭窄，狭窄远端严重迂曲。
手术策划
术前诊断：颈内动脉狭窄（右）。
手术预案：
患者老年男性，头晕3年，发作性言语不清半年，既往吸烟及可疑心绞痛病史。DSA提示右侧颈内动脉起始部线样狭窄。患者头晕及发作性言语不清症状虽不能完全明确由于右侧颈内动脉狭窄所致，但患者头MR证实右侧颈内动脉供血区陈旧病灶，提示可能存在右侧颈内动脉狭窄所致的缺血性卒中事件。DSA左侧颈总动脉造影可见双侧大脑前动脉显影，右侧颈总动脉造影右侧大脑前动脉显影浅，提示右侧颈内动脉系统灌注相对不足。患者颈内动脉狭窄程度严重，从改善脑灌注、预防新发脑梗死角度，具有行右侧颈内动脉起始处球囊扩张+支架植入术的指征。
但该患者III型主动脉弓，入路极其迂曲，狭窄后严重迂曲，长保护伞到位困难，手术难度大，有一定手术失败风险。此外存在狭窄处斑块脱落致新发梗死、严重迷走反射、术后高灌注综合征等风险。
手术器械
- 8F导引导管
- 泥鳅导丝
- 长泥鳅导丝
- 硬泥鳅导丝
- 多功能导管
- 导引导丝（PILOT 50，0.014×190cm）
- 保护伞：BOSTON Scientific，FilterWire EZ，3.5×5.5mm
- 球囊：Cordis，Aviator Plus，4×30mm
- 支架：Cordis，PRECISE，8×40mm
手术过程
取8F导引导管先后于泥鳅导丝、长泥鳅导丝、硬泥鳅导丝、多功能导管引导下经多次尝试，最终放置于右侧颈总动脉近颈内动脉起始部狭窄处（图12）。取保护伞（BOSTON Scientific，FilterWire EZ，3.5×5.5mm）通过右侧颈内动脉起始部狭窄处放置于颈内动脉颈段远端（图12）。
图12. 8F导引导管到位，保护伞置于右侧颈内动脉颈段远端。
取球囊（Cordis，Aviator Plus，4×30mm）放置于右侧颈内动脉起始部狭窄处，先后4次快速球囊扩张（4atm、8atm、10atm、12atm）后造影见狭窄较前好转（图13）。
图13. 球囊扩张后，右侧颈内动脉起始处狭窄较前改善。
取支架（Cordis，PRECISE，8×40mm）于微导丝引导下放置于右侧颈内动脉起始部狭窄处，缓慢释放，造影见狭窄血管较前明显好转，残余狭窄率约为20%（图14）。右侧颈内动脉造影示右侧大脑前动脉显影较前明显改善。
图14. 颈动脉支架植入后造影，狭窄较前明显好转。
术后管理
术后患者未诉特殊不适，平稳出院。
讨论＆总结
该2例患者均为迂曲通路下的颈动脉支架植入术，手术难度在于手术路径的建立、手术器材材料的选择。当病变近端入路迂曲时，可能需要使用多种器械和技术建立路径，如交换技术、加硬泥鳅导丝支撑、多功能导管和导引导管的同轴衬管技术等将导引导管送到位，此过程需缓慢、注意导管头端角度与血管的走行的一致性，保持导引导管的稳定性，避免过度用力前推导管，推送器材时也应避免大幅度操作以免导引导管系统掉回弓中。
2022年《Stroke》杂志发表1篇研究探究了颈内动脉迂曲度对急性缺血性卒中血管内治疗的影响。该研究结合既往研究成果，将颈内动脉颅外段迂曲程度分为4种（图15），即：
- 直型：颈总动脉及颈内动脉夹角≤15度；
- 弯曲型（Tortuous）：颈总动脉及颈内动脉夹角>15度，颈内动脉C1或C2段呈C型或S型弯曲；
- 圈样迂曲型（Coiled）：颈内动脉起始部完全反折S型弯曲或360度圆圈样弯曲；
- 扭折型（Kinked）：急性小于90度成角且伴狭窄。
其中，（3）与（4）型迂曲，手术难度最大。该研究发现，颈内动脉颅外段迂曲增加血管再通时间，减少首次通过效应比例，增加颅内出血风险，但与临床预后无相关性。本病例二患者即属于颈内动脉圈样迂曲。
图15. 颈内动脉颅外段迂曲度分类（Stroke.2022;53:2458–2467）
病例2的另一特点为患者颈内动脉远端圈样迂曲，给保护伞通过带来难度；同时，狭窄远端至圈样迂曲起始处仅3.1cm，即保护伞空间有限。一般情况下，保护伞均应至少放置于病变以远3-4cm处，多数接近颈内动脉岩段，该患者选择保护伞要注意选择伞体比较短、贴壁性好的伞。最终，我们结合现有材料选择了FilterWire EZ，3.5×5.5mm的保护伞，置于了颈内动脉颈段迂曲段，顺利完成了手术。
最后，这两个病例的支架选择和成形策略也不同，病例1由于颈内动脉起始部溃疡斑，考虑到球囊扩张可能导致斑块破裂，血栓脱落风险大，因此采取了先植入闭环WALLSTENT支架，而后球囊扩张；病例2选择了开环支架，采取了先球扩后支架的策略。
参
考
文
献
1.Junpei Koge, MD; Kanta Tanaka, MD, PhD; Takeshi Yoshimoto, MD, et al. Internal Carotid Artery Tortuosity: Impact on Mechanical Thrombectomy. Stroke 2022;53:2458–2467
2.Nagata T, Masumoto K, Hayashi Y, Watanabe Y, Kato Y, Katou F. Three-dimensional computed tomographic analysis of variations of the carotid artery. J Craniomaxillofac Surg. 2016;44:734–742.
3.Mokin M, Waqas M, Chin F, Rai H, Senko J, Sparks A, Ducharme RW, Springer M, Borlongan CV, Levy EI, et al. Semi-automated measurement of vascular tortuosity and its implications for mechanical thrombectomy performance. Neuroradiology. 2021;63:381–389.
4.Benson JC, Brinjikji W, Messina SA, Lanzino G, Kallmes DF. Cervi- cal internal carotid artery tortuosity: a morphologic analysis of patients with acute ischemic stroke. Interv Neuroradiol. 2020;26:216–221.
术者简介
刘大成
西安交通大学第二附属医院
神经病学博士，主要研究方向：脑血管病介入及神经重症。以第一作者发表SCI 4篇。
张桂莲
西安交通大学第二附属医院
二级主任医师，教授，博士生导师。现任西安交大二附院脑科病院常务副院长、神经病学系兼神内主任，国家卫健委能力建设与继续教育神经介入专委会急性卒中学组委员，中国卒中学会神经介入分会常务委员，中国医师协会神经介入专委会委员，中国研究型医院学会神经介入分会委员，中国医师协会神内分会神经介入专委会委员，陕西省医学会神经病学分会副主委兼神经介入学组及脑血管病学组副组长，陕西省医师协会神经介入分会副主委，陕西省医师协会神经内科医师分会副会长，陕西省卒中学会副会长兼神经介入分会主委，西安医学会神经病学分会副主委，国家自然科学基金、国家科技进步奖评审专家。国家“十三五”、“十四五”规划5年制、8年制全国统编教材《神经病学》、《神经与精神疾病》编委，中国医学教育PBL案例库常务编委等，擅长缺血性脑血管介入诊疗，国内最早参编将“脑血管病介入诊疗”写入最新版全国五年制统编教材《神经病学》中。主持国科金、陕西省重点创新链项目等课题10多项，第一或通讯作者发表论文80余篇，其中SCI论文18篇。
