什么造影导丝威视介｜心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会召开圆满成功，等渗对比剂风采卓然！

• 如何选择正确的影像学工具为患者制定恰当的治疗策略？

• 如何根据不同患者病变类型及身体状况选择最为适宜的对比剂？

2022年5月16日，GE药业携手《门诊》杂志特别举办的威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会顺利召开，为广大心脏介入医师带来了一场无与伦比的学术盛宴！本次会议特邀多位国内心脏介入领域专家共聚线上，从理论到实践，结合经典病例，在交流和探讨中不断迸发出学术火花，旨在共同领略等渗对比剂的独特魅力，进一步促进我国心脏介入事业发展，改善患者临床预后！

本次会议特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授担任大会主席；河南科技大学第一附属医院李志娟教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院毛晓波教授担任点评嘉宾；湖北省第三人民医院李昌教授、四川省人民医院李其勇教授、武汉中心医院张辉教授、河南巩义瑞康医院张永红教授进行精彩的学术分享。（按姓氏首字母排序）

开场致辞

威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会

会议伊始，大会主席曾和松教授在致辞中首先向各位参会嘉宾表以诚挚问候，并表示，威视介系列专题会始终秉承“立足中原、服务临床”的宗旨，致力于心脏介入手术经验交流，基于心脏介入领域发展方向和趋势，邀请奋战于临床一线的你我他，围绕心内科常见的介入治疗，就基本概念、规范操作、器械使用技巧等方面，对临床中的点点滴滴展开热烈探讨，互相交流、互相进步，旨在规范、普及、提高中原地区心血管介入技术水平，为中原地区患者提供更好的临床服务。本次威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会，诚邀国内多位心脏病领域专家参会，围绕平行导丝技术、对比剂的选择等热门学术话题展开讨论，相信能为每一位参会专家提供些许帮助，预祝本次会议举办圆满成功！

毛晓波教授:CTO平行导丝技术的理解与再认识

威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会

前向真腔通过是处理冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的手段之一，而平行导丝技术（PWT）是前向真腔通过手段的核心技术，为此，毛晓波教授特结合三例经典案例，讲解PWT技术的操作细节。

平行导丝技术是指第一根导丝进入内膜下后，操纵之后的导丝重回斑块内，传统情况下，术者通常会使用双或多导丝进行PWT，熟练术者可以使用单导丝进行PWT。术中导丝进入内膜下的原因包括置入导丝选择入口错误，或导丝沿CTO扭曲段切线进入，且导丝偏硬，转弯能力差，或导丝在行进中碰到较硬病变，导丝硬度不够，偏入内膜下等。判断导丝从何时开始进入内膜下，即判断导丝变曲点以及从何处启动平行导丝技术，需要大角度、多体位、对侧投照了解导丝与真腔位置关系，准确评估冠脉三维结构，导丝偏离真腔越远，进入夹层越早。为成功进行平行导丝技术，选择合适的导丝十分重要，第一根导丝要选择软导丝，以便进入内膜下后可以继续前行找出血管结构，第二根导丝往往需要更硬、更大，以便于塑型，在处理CTO扭曲段时，需要降级导丝。此外，在实际操作过程中，当第一根导丝进入夹层内，可在其偏离真腔最远体位调整第二/三根导丝接近真腔，若确定第一根导丝一开始在真腔中，只是后面进入假腔，此时可以跟进微导管，在做单导丝平行时，回撤导丝要顶住变曲点扎进斑块内，切忌原地调整导丝方向。但是平行导丝技术也有一定局限性，对于入口钙化、扭曲钙化闭塞段长、CTO远端真腔纤细的患者，导丝进入假腔可能性太大，PWT成功率较低。

病例一：患者前降支近端存在较长闭塞，有钙化，成角明显。因患者前降支开口通过困难，选用较硬P040导丝进入闭塞部位，造影发现导丝离真腔以及钙化距离很远，导丝进入夹层，遂使用CP12导丝平行P040导丝，CP12导丝置入后造影显示虽CP12导丝离钙化很近，但仍位于夹层内，故将导丝降级，换为P200导丝，最终P200导丝成功进入真腔。（图1）

图1：P200导丝进入真腔后造影

病例二：患者左冠足位造影示前降支近端闭塞，左冠头位和右冠造影结果表明冠脉具备前向真腔通过和逆向真腔通过的条件，经团队探讨优先选择前向真腔通过。术中置入Pilot200导丝，头位造影显示和真腔重叠较好，但足位造影显示导丝偏离真腔较远，回撤导丝调整方向后再次置入，造影显示导丝仍在内膜下。遂选用Gaia 3导丝平行Pilot200导丝，造影发现真腔在Gaia导丝和Pilot200导丝之间，故置入Pilot200第三根导丝，造影发现第三根导丝进入对角支，推进微导管交换工作导丝，球囊预扩张后即刻造影发现血流情况恢复，最终工作导丝成功进入真腔。（图2）

图2：工作导丝成功进入真腔后造影

病例三：患者右冠闭塞，左冠前降支闭塞，右冠PCI过程中，G1导丝成功置入CTO段，但不能突破CTO段出口，遂升级导丝，置入P200导丝，造影发现P200导丝进入夹层，故使用G3导丝平行P200导丝成功进入真腔，又以G3导丝作为指引，回撤P200导丝再推送，最终P200导丝成功进入真腔。（图3）

图3：P200导丝成功进入真腔后造影

李其勇教授:介入手术中对比剂的理想选择

威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会

随后，李其勇教授则结合大量临床研究证据，围绕对比剂临床发展，以及介入手术中对比剂的选择等方面进行系统讲解。

对比剂的渗透压和化学毒性与CI-AKI的发生有密切关系，渗透压高于血液的对比剂注入人体后，可引起一系列血流动力学改变，诱发肾血管一过性扩张，甚至造成肾脏缺血缺氧，且注射对比剂的第一个小时，对比剂对肾小管造成的渗透负荷非常高，其中以高渗对比剂最严重；对比剂的化学毒性可造成对肾小管上皮的直接毒性作用，引起尿酸盐沉积，加之大部分对比剂毒性与渗透压相关，所以降低渗透压是对比剂发展的主要动力。如今，碘对比剂主要分为第一代高渗对比剂、第二代低渗对比剂和第三代等渗对比剂，与第三代等渗对比剂相比，前两代对比剂不良终点事件发生率高，严重影响患者预后。第三代等渗对比剂采用独特的9-羟基结构，不含羧基，减少化学毒性，且把疏水结构包围在分子内部，兼具亲水性；虽渗透压低于血液，但加入关键电解质钠和钙（符合生理比例），弥补了对比剂和血浆的渗透压差。

一项比较原研等渗对比剂和碘帕醇安全性的前瞻性随机对照研究结果指出，相比低渗对比剂，等渗对比剂能显著减少PCI患者术后心血管不良事件发生率。（图4）

图4：有关原研等渗对比剂和碘帕醇安全性的研究结果

一项比较碘克沙醇（IOCM）和LOCM与CI-AKI相关性的荟萃分析显示，与LOCM相比，IOCM动脉给药与CI-AKI风险显著降低有关，相对风险降低54%。（图5）

图5：碘克沙醇（IOCM）和LOCM与CI-AKI相关性的荟萃分析结果

PREMIER是一项真实世界注册研究，共纳入333,533名患者，研究显示，与低渗对比剂比较，使用等渗对比剂MARCE风险降低9.3%，同时心肌梗死风险降低34%，心绞痛风险降低38%，再次血运重建风险降低21%。（图6）

图6：PREMIER研究结果

介入手术中选择对比剂要充分考量患者心肾不良事件风险、介入舒适感、显影情况以及药物经济学等。在评估患者心肾不良事件风险方面：对患者进行风险评估，可及早发现CI-AKI高风险人群，从而更好指导对比剂选择，根据NCDR风险模型可以发现高龄，合并慢性肾病、糖尿病、心脑血管疾病等患者发生AKI的风险较高。相关研究显示，与低渗对比剂相比，等渗对比剂能显著降低高龄患者（＞60岁）、糖尿病合并肾功能不全患者CIN的发生率（图7），能显著降低糖尿病、慢性肾病以及充血性心力衰竭患者CI-AKI发生率（图8）。

图7：等渗对比剂能显著降低高龄患者、糖尿病合并肾功能不全患者CIN发生率

图8：等渗对比剂能显著降低糖尿病、慢性肾病以及充血性心力衰竭患者CI-AKI发生率

在患者舒适度以及显影效果方面：一项比较安装颈动脉支架患者使用等渗对比剂与低渗对比剂后产生的不良反应的研究表明，安装颈动脉支架患者使用等渗对比剂后出现不适的程度显著低于低渗对比剂。（图9）

图9：安装颈动脉支架患者使用等渗对比剂后出现不适的程度显著降低

一项纳入22项随机试验的比较使用等渗对比剂与低渗对比剂相关不适发生率的荟萃分析显示，等渗对比剂相比低渗对比剂发生不适的风险更小且严重程度更轻。（图10）

图10：比较使用等渗对比剂与低渗对比剂相关不适发生率的荟萃分析结果

在药物经济学方面：美国一项囊括523,882名入院患者及每年35,610名主要不良肾脏与心脏事件病例的经济学分析结果显示，换用等渗对比剂可使患者入院天数减少4.1天，医疗花费减少超4成。（图11）

图11：等渗对比剂能减少患者入院天数和医疗花费

一项对欧洲四个国家进行的经济学分析旨在评估行或未行PCI冠脉造影患者CI-AKI风险降低带来的经济影响，结果发现，使用等渗对比剂可使德国、意大利、波兰以及西班牙的3年CI-AKI发生率降低，且相关医院成本分别降低47%、50%、36%以及50%。（图12）

图12：一项对欧洲四个国家进行的经济学分析结果

综上，等渗对比剂能满足临床医师对于对比剂的需求，现已有充分的临床研究与荟萃分析证实，等渗对比剂相比低渗对比剂拥有更好的肾脏安全性和心血管安全性，能降低介入不适感，保证显影质量，能节约不良事件相关医疗成本。

张辉教授：急性心肌梗死运用碘克沙醇病例分析

威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会

随着PCI技术的发展，对比剂其安全使用和合理选择也日益受到关注，为此，张辉教授特带来运用碘克沙醇治疗急性心肌梗死患者一例，并简要分析了等渗对比剂的优质特性。

患者女性87岁，因胸闷伴上腹部不适2天入院，既往2型糖尿病、高血压病史多年，急诊心电图检查提示心肌梗死，实验室检查显示肌钙蛋白38.8 ng/ml，白细胞和中性粒细胞升高，CR 129.9 umol/L，床旁心脏彩超显示左室壁阶段性运动异常，左室心尖室壁瘤形成，EF值30%，入院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，室壁瘤，心功能3级。急诊注射碘克沙醇（威视派克）CAG造影显示回旋支未见明显狭窄，前降支近端第一分叉处完全闭塞，远端未见侧支形成，右冠近端完全闭塞，未见侧支形成，团队一致认为右冠为罪犯血管，故优先给予右冠PCI治疗。考虑到该患者属于超高龄女性、肾功能不全，为防止慢血流无复流情况发生，全程特使用碘克沙醇（威视派克）对比剂。

术中建立工作路径顺利，BMW导丝顺利通过后，应用25×20 mm球囊在14 atm下进行预扩处理，并采用替罗非班进行溶栓，右冠开通后，造影发现右冠中、远段显影，原闭塞处重度狭窄，存在血栓负荷，故按原计划植入25×20 mm药物支架，支架完全释放后即刻造影显示支架膨胀情况良好，狭窄明显改善。术后48小时后复查肾功能CR 127.5 umol/L，术后5天后复查肾功能CR 88 umol/L，这与糖尿病病史有一定关联，术后常规给予患者双联抗血小板治疗和他汀治疗。

此外，张辉教授还指出，对比剂的应用有可能会使患者感到热感、不适、痛感，能产生特异质反应，比如皮疹、荨麻疹等，造成肾损伤和心血管死亡、卒中以及心梗事件。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南明确指出，要在PCI手术中合理选择并安全使用对比剂。中国一项前瞻性单中心RCT初步研究，共纳入90例患者，比较了不同渗透压对比剂对CKD合并CHF患者心脏前负荷影响，结果发现（图13），相比次高渗对比剂，肾功能不全合并充血性心力衰竭患者使用等渗对比剂后出现急性心衰事件的比例更低，PCI患者使用等渗对比剂，比如碘克沙醇（威视派克）具有良好的整体安全性。

图13：中国一项前瞻性单中心RCT初步研究结果

专家点评

李昌教授：该病例有一定难度，前降支和右冠均存在闭塞，术者很巧妙的使用导丝试探前降支病变部位，最终成功判定右冠属于罪犯血管，患者术后肾功能恢复良好；但是按照植入支架尺寸来讲，右冠管腔略细，使用球囊二次扩张右冠狭窄处再植入较大尺寸支架效果会更好；目前，碘克沙醇（威视派克）能降低肾脏损伤风险，是我院急诊常规使用的造影剂之一。

李志娟教授：该患者年龄很高，既往存在糖尿病、高血压，且左冠和右冠都存在复杂闭塞病变，好在手术团队处理十分妥善，术前评估细致，术中用导丝试探也很快发现前降支属于慢性闭塞，确定右冠为罪犯血管，最终及时处理右冠闭塞病变，延长患者寿命；在临床上，IABP、心衰、高龄、贫血、糖尿病、肾功能不全等均是造影剂肾病发生的高危因素，该病例中患者评分至少为2-3分，属于造影剂肾病高风险人群，术者能在使用造影剂前评估造影剂肾病风险，并选用等渗对比剂是正确的选择。

张永红教授：祸不单行——急诊PCI术中血栓异位栓塞一例

威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会

最后，张永红教授带来异位栓塞急诊PCI一例。患者女性75岁，因心前区及上腹部间断性疼痛21小时，再发3小时急诊自行来院，既往20年前发现脑梗塞，间断口服药物治疗。急诊心电图显示I、aVL导联ST段抬高，II、III、aVF、V1-V6导联ST段压低，T波倒置；实验室检查结果示肌钙蛋白0.996 ng/ml，D-二聚体56.8 ug/ml；CAG显示LM管壁硬化，LAD弥漫性管壁硬化，中段分叉病变，中段与第二对角支分叉处约70%狭窄，第一对角支中段80%狭窄，LCX近段约95%狭窄并见大量血栓影，局限瘤样扩张，近段与OM1开口前重度狭窄或血栓，主支远段慢性闭塞，OM1近段完全闭塞，右冠弥漫性管壁硬化，中段最重处75%狭窄，前向血流正常。

术中建立工作路径顺利，6F ABU 3.5指引导管、NS导丝通过近端血栓到达OM1固定，造影发现OM2 TIMI血流1级，故采用2.0×20 mm球囊分别在10 atm和14 atm压力下对LCX近段进行2次预扩张，预扩后心电监护示BP 70/52 mmHg，给予间羟胺针1 mg静脉注射后，血压升至106/60 mmHg，经GC冠脉内注入尿激酶原针10 mg、替罗非班液10 ml、硝酸甘油针100 ug、硝普钠针100 ug后，心电监护示HR 45次/分，给予阿托品针0.5 mg静脉注射，心率升至76次/分后，复查造影显示，近段狭窄减轻、血栓减少，第一钝缘支未显影，回旋支远段前向血流TIMI 0级，2分钟后造影示回旋支近段狭窄较前减轻、血栓明显减少，第一钝缘支近段显影，前向血流TIMI 1级，第二钝缘支未显影。故又经GC冠脉内注入硝普钠针100 ug，心电监护示BP 72/55 mmHg，给予间羟胺针2 mg后，血压升至112/68 mmHg，冠脉内再次注入硝酸甘油100 ug 2次、硝普钠针100 ug后，造影示OM1-2血流恢复，主支血流0级。调整NS导丝送至第二钝缘支远端固定，复查造影示，前降支中段闭塞，前向血流TIMI 2级，第一钝缘支前向血流TIMI 3级，第二钝缘支远端未显影，前向血流TIMI 1级，考虑是球囊回撤过程中将血栓带入前降支而至，遂送BMW导丝至LAD远端保护固定，冠脉内多次注入硝普钠针、硝酸甘油，沿NS导丝送预扩张刺破球囊至OM2中段，经球囊多次注入硝酸甘油和硝普钠后，即刻造影显示LAD血流恢复，LCX近端残余约80%狭窄，前向血流TIMI 0级，OM1 3级，OM2 2级，考虑到患者高龄，并未对回旋支植入支架，手术至此结束。术后经药物治疗，术后第六天复查肌酸激酶同工酶5.45 U/L，肌钙蛋白0.44 ng/ml，术后CCU首份ECG显示，左房异常，部分导联ST-T改变，逆钟向转位。

专家点评

曾和松教授：虽然急诊PCI治疗强调争分夺秒，但也应注意造影评估时要更加仔细一点，不要慌张，细致评估好前降支和回旋支；术中置入导丝要尽量深一点，且回旋支近端存在大量血栓，要提前给予前降支冠脉保护，以免操作不当将血栓带入前降支；出血和缺血都会危及患者生命，术中术后使用药物要注意平衡出血和缺血情况；置入IABP或可对患者有帮助。

毛晓波教授：该病例从术前造影和心电图检查结果均可看出回旋支存在血栓，此时进行冠脉内溶栓能到达血栓处的药物量很少，因此我认为对于该患者要优先考虑进行血栓抽吸，而非冠脉内溶栓，若一定要选择冠脉内溶栓，可以选用微导管，将微导管置入血栓处或血栓远端2-3 mm处，慢慢给药进行溶栓。此外，术中建立工作路径后，为防止血流TIMI分级更差，应先进行血栓抽吸或冠脉内溶栓处理，不应该先进行球囊预扩。

李志娟教授：虽然目前血栓抽吸在指南中的地位有所下降，但血栓抽吸对无复流慢血流的改善都是有帮助的，何况该患者血栓较大，在处理时，更要首先进行血栓抽吸；患者前降支较大且存在重度狭窄，回旋支血栓位于近端，对于此类患者，无论是血栓抽吸还是球囊扩张，都应尽量保护前降支，避免血栓累及前降支和左主干，我建议应提前在前降支置入导丝，将前降支保护起来；术中NS导丝置入OM1太浅，应尽量置入深一点，一旦出现紧急情况，比如血压骤降，导丝置入较浅抢救时会非常被动；对于如此高龄患者，在术中使用尿激酶原、替罗非班，术后进行双抗治疗，都要考虑出血风险。

总结

威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会

“星霜荏苒，居诸不息”，本次威视介心脏介入城市沙龙急诊PCI专题会举办圆满成功，各位与会专家讨论热烈非常，提出了很多尖锐的观点，相信能给基层医师提供规范化指导作用，给更多患者带去更好的临床获益！最后，曾和松教授指出，平行导丝技术是处理冠状动脉慢性完全闭塞的常用方法，年轻术者应苦练基本功，了解导丝特性，熟练掌握该技术；急诊PCI的终极目标并不是冠脉血流恢复，而是心肌血流恢复，因此根据患者自身情况选择合适的对比剂十分重要，等渗对比剂的肾脏安全性和心血管安全性更高，能降低介入不适感，保证显影质量，节约不良事件相关医疗成本，是心肾功能不全患者的优质选择！

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信