患者：63岁，男性。
危险因素：高血压病史20余年。
主诉：“反复胸痛2年, 加重一天”急诊入院。
病史： 无心肌梗死病史。
体检： BP：145/90mmHg，HR 72bpm，心肺体检无异常，下肢无浮肿。
化验：TNI 0.6ng/ml；Cr 80umol/L。
诊断：急性冠脉综合征
左冠：LAD中段慢性完全性闭塞，中间支粗大，85%狭窄，LCX小血管病变。
△左冠：LAD中段慢性完全性闭塞，中间支粗大，85%狭窄，LCX小血管病变；
△正位：LAD发出粗大间隔支完全闭塞
△肝位：回旋支细小，中间支比较粗大85%狭窄
右冠：RCA 80％狭窄长病变，侧枝至LAD逆行显影。
△右冠优势型：多节段病变，约80％狭窄；
△右冠：侧枝至LAD逆行显影，说明右冠可以提供比较好的侧支到前降支
病人属于多支的病变，有前降支慢性闭塞，还有中间支及右冠的病变，那么到底是该选择搭桥还是做PCI？
病人坚决拒绝搭桥，于是对其进行了CTO的评估，我们现在应用比较多的评分是J-CTO SCORE。
J-CTO评分主要分为以下四点：
第一点：看残端是钝性的还是间隙型（老鼠尾巴样）。
第二点：看有没有钙化。
第三点：看是否有成角，如果有成角，且CTO病变段有成角45度以上者得1分；如果没有成角，则为0分。
第四点：看CTO段是否超过20毫米，超过20毫米得1分，没有超过20毫米得0分。
J-cto SCORE总分 及 对实的践指导意义
这位病人残端似乎不是钝性的残端，可能是间隙型；病变没有看到明显的钙化，CTO段是比较直的，且未达20mm，故其总得分为0分。有文献报道称，评分为0分的病人，在30分钟之内通过导丝的概率非常高，可能接近90%以上。如果时间延长到60分钟甚至更长，成功率可接近98%。
2011年并没有J-CTO评分，周医生团队通过图像分析，发现似乎是相对钝性的残端，可能有点间隙，闭塞段不是很长，也没有钙化和成角，于是认为是比较容易处理的病变。
△前向技术：应用8F Finecross，Fielder 、Miracle 3g wire尝试开通CTO病变，均失败
考虑病人TnI升高，所以本次症状发作并非CTO引起，考虑是中间支或右冠狭窄引起的。于是于中间支85%病变处，植入支架一枚，于右冠80%狭窄处，分别植入为3.5*30mm和4.0*30mm支架，后应用4.5mm球囊进行高压扩张，效果均非常理想。
△中间支植入Endeavor Resolute2.5*24mm，2.75mm球囊后扩张；
△RCA:Endeavor Resolute 3.5*30和4.0*30mm,4.5mm球囊后扩张；
完成后进行了肝位造影（这个体位对于前降支CTO和右冠CTO非常重要，此体位可看到间隔支和PDA的成角）：两个相对比较大的间隔支，从右冠提供给前降支逆向的供血——这也许是逆向进攻CTO的条件？
△RCA to LAD have good septal collaterals
1. 血管情况
半年后病人复查，中间支支架通畅，前降支仍然是CTO病变，与以前没有太大的变化；右冠支架，没有再狭窄，有多个间隔支供应到前降支。
中间支支架通畅，LAD CTO
△RCA 支架通畅，良好侧枝至LAD，侧枝迂曲明显
2. 前向技术
再次尝试正向方法，用不同导丝尝试进入前降支，进入CTO以后偏向了对角支的方向，再次进入内膜下，无法回到真腔。
△前向导丝再次进入内膜下，无法回到真腔
3. 逆向技术
导丝进入PDA入口，做Tip Injection，微导管造影发现间隔支确实连着前降支。
△逆行导丝似乎进入间隔支近端 ；Tip Injection
尝试导丝进入目标间隔支，造影发现导丝进入目标间隔支的分支，放弃……
△导丝进入目标间隔支的分支
另一条路：近端第一间隔支相对迂曲程度较轻，但此间隔支距离CTO非常近，只有0-1毫米，从远端进入非常困难。
△近端间隔支距离CTO太近，不适合；
由于当天手术时间等关系未尝试第一间隔支，结束时看到之前导丝进入的第二间隔支已有损伤，造影显影欠佳。
病人没有特别症状，建议患者药物治疗，必要时CABG，或者等半年到一年后再尝试。病人仍旧排斥搭桥。
病人于外院再次尝试开通前降支，手术记录显示前降支弥漫性夹层，未开通，此后病人症状明显加重。
由于症状加重病人再次入院，希望开通前降支。
1. 造影
前降支仍旧是CTO，对比之前造影看，其原来的闭塞段约1cm左右，闭塞下游血管相对比较正常，但这次下游血管已经非常细小，似乎是导丝导致的夹层，这也解释了症状加重的原因。右冠侧支仍旧良好，曾经利用过的第二间隔支已基本恢复正常。
△LAD CTO，闭塞远端似乎损伤，类似夹层征象
△RCA 支架通畅，良好侧枝至LAD，侧枝迂曲明显
可能的下一步策略
2. 评估侧枝
△第一间隔支&第二间隔支
△第三间隔支&对角支
3. 不断尝试
首先尝试第二间隔支。
△150cm Corsair微导管支撑下，Sion进入错误分支
△侧枝损伤，尝试Fielder wire、Fielder XT 仍无法到达靶血管; 多种塑型均失败；
退而求其次，选择第一间隔支。
△改近端的间隔支，极度迂曲，corsair无法通过
△1.25mm 球囊2-3atm扩张间隔支通路后1.8F Finecross微导管通过侧枝
导丝进入CTO以后往下调非常困难，故将导丝往下送了一些。
△更换为Fielder XT wire，无意中形成Knuckle Wire
经反复确认Knuckle Wire是在真腔内，将Knuckle Wire往下送，最后将FIELDERXT导丝更换为SION导丝。后尝试导丝对吻。
△Corsair支撑下前向Conquest Pro尝试寻找真腔..未成功
△Corsair支撑下前向Pilot 150尝试寻找真腔..未成功
这时候还有两个方法可以考虑：
1. 平行导丝：保留在内膜下的导丝，再用第二根导丝尝试进入真腔；
2. Modified CART技术。
这四个技术又衍生出了一些其他一些分支的技术，比如ReverseCART现在衍生出的Modified Reverse CART技术，就是在CTO的近端而非CTO里面进行扩张，它也被称之为改良的Reverse CART技术或者叫extentional/extended Reverse CART。
△经典CART技术：控制性正向-逆向内膜下寻径技术
病人尝试KissingWire技术，用ConquestPro、pilot150尝试进入，但是都没能够成功。而RetrogradeWire cross技术不可能成功，因为逆向导丝的出口就是CTO，很难到进入到真腔。
因为逆向送球囊一般来说要求侧支相对比较粗大，风险才能相对比较小，大部分还是在间隔支进行操作，所以此病人可以尝试Modified Reverse CART技术。
4. 尝试Modified Reverse CART技术
1.25mm球囊以及1.2x6mm球囊均无法推送，于是在右室支内锚定1.2×6mm球囊，再将球囊通过间隔支到达前降支，进行扩张，然后pilot150导丝进入失败后，更换了ConquestPro导丝，非常幸运地进入间隙内，经过反复确认，这个导丝进入前降支远端真腔内。
△1.25mm 球囊无法推送，锚定技术→1.20*6 球囊
△antegrade ：Pilot 150；retrograde：1.20*6mm
△antegrade ：Conquest Pro；retrograde：1.20*6mm
将ConquestPro交换为Fielder XT导丝，此时看到病人的前降支因之前的三次尝试，尤其是第三次操作，可能使得原1cm的CTO病变变为弥漫性夹层，所以被迫从夹层开始覆盖支架，植入支架3枚，间隔支无残余狭窄，血流恢复正常。
△Conquest Pro与Sion重合，送入远端，交换为Fielder XT
△确认侧枝无受损，撤除逆行导丝；预扩张后植入三枚支架
△Final Result
2013年行CTA提示支架通畅，没有再狭窄，术后症状完全消失。
2018年，复查造影显示血管没有再狭窄，体力劳动等方面完全正常。
Modified CART技术应用非常少，未查到相关文献，一位日本教授Yamane曾经汇报过两个病例，其中一个右冠CTO病变，正向导丝及逆向导丝均进入内膜下，因种种原因终止了Reverse CART技术，而选择了通过心外膜侧支，利用球囊扩张CTO远端，接着正向导丝进入到扩张的腔隙内完成了这个手术，他把这叫做Modified CART技术。
△Yamane 1st attempt failure
△Yamane 2nd attempt
使用这一技术的前提条件可能是心外膜要非常粗大，否则送球囊的风险会非常大，可能会导致血管穿孔。
1. 平行导丝技术：可以用双腔微导管，能增加平行导丝成功的概率。很遗憾，2012年还没有双腔微导管，只能用微导管、单腔微导管进行操作。
2. 选择间隔支：虽然多次尝试第二间隔支失败，但是仍需思考选择间隔支后怎样去通过迂曲的侧支。
因为迂曲存在可视的和不可视的分支，导丝顺势经过迂曲以后会非常容易进入边支里面，再来一个迂曲就很难进入，这也是造成很多迂曲的侧支不能通过的主要原因之一。
所以前面所说的KNUCKLE的方法或者是不同的塑形、Suoh03或者双腔微导管等方法，可能能够提高一点点成功的概率。
3. 尝试对角支的侧支：当时觉得对角支的侧支可能有风险，其实仔细看也许这个侧支是可以利用的，只是当时没有仔细评估这个侧支是否可利用，如果这个侧支可以利用的话，可通过对角支来完成这个手术，然后用双腔微导管进入前降支的远端。
4. 现在有更多的选择：比如ADR、Stingray、魔鬼鱼球囊，如果是魔鬼鱼球囊进入到内膜下以后，再把Stingray球囊送到内膜下，用导丝穿刺进入真腔，可能有希望成功，本病人因为其血管远端相对比较直，可以找到一个地方进行穿刺，估计成功率可达百分之七八十。
以后碰到类似的病人，也许不需要使用MODIFIEDCART这一如此复杂的技术，而用这样相对简单的技术，前提是要具备特殊的器械。
5. IVUS指导导丝操作：此法相对复杂，当导丝进入到内膜下以后，将超声导管放在假腔里面，然后从不同的角度去寻找真腔。
△另外一位病人的在超声指导下导丝操作
这个看起来似乎J-CTO评分为0分的病例，预估成功率可达90%以上，但事实是却多次尝试没有成功，这充分说明简单的病例，也并非能百分之百成功。
另外，这个病人看上去是非常好的间隔支，但是也没能通过，可能还是其迂曲的程度超过了我们导丝的操作能力，也许需要更好的导丝如Suoh03，或者特殊的塑形，才可能够通过迂曲侧支。
MODIFIEDCART技术现在几乎都不太用了，在大规模的注册研究里面，目前也只有1-2%的病人会使用CART技术。在国内目前似乎没有医生用过这个方法，因为现在有更多方法可以选择，比如ADR的技术、更好的导丝选择和操作技巧。或者考虑其他可以通过的侧支等。
但不管使用什么技术，当我们的选择越多，考虑的方法越多，成功的概率也就越高。
