1、气囊仿生助产技术新技术讲座妇产科 张孝平新技术讲座人类的分娩方式正常分娩助产分娩手术分娩导乐陪伴分娩镇痛分娩自然分娩子宫体部剖宫产术(古典式剖宫产术)子宫下段剖宫产术腹膜外式剖宫产术改良式剖宫产术引 言胎头吸引术产钳助产术气囊仿生助产术如何提高自然分娩3大法宝:无痛分娩导乐陪同分娩气囊仿生助产全国推广的情况 目前在全国各地已有千所以上医院（主要是中型医院）临床应用，施术20万例以上产妇，临床实践证明其是安全有效的助产技术。在2000年被国家科技部评为重点推广新技术，2001年在“第二届世界中西医药学术论坛年会”上荣获国际名医成果贡献镀金奖。 在2004年及2008年卫生部又向全国下发了进一步推
2、广气囊（仿生）助产术的通知,期望在全国进一步推广。气囊仿生助产作用机制自然分娩主要靠子宫收缩力及腹肌压力，逐步扩张宫颈、阴道及盆底肌层组织的阻力，迫使先露部下降，使软产道达到胎头大小，保证胎儿顺利通过产道，完成自然分娩。此助产术最大的特点是不使用任何药物，属非药物性助产，并可根据产程进展情况随时调节施术方法，不具有任何危险性隐患，不发生由于技术操作引起的危及母婴的并发症。经大宗临床产妇应用证明，此技术既能用于引产，又能催产，明显缩短产程及降低母婴并发症，有利于降低剖宫产率。气囊仿生助产的主要作用机制是：1机械刺激并促进宫颈成熟使宫颈平滑肌纤维、弹力纤维及结缔组织松弛，同时扩张宫颈，引起垂体后叶
3、反射性刺激内源性缩宫素与前列腺素的合成与释放，使宫颈软化、缩短及扩张，加速宫缩，增强产力，明显缩短产程，对活跃期停滞者效果尤为明显，可以协助寻找原因并建立对策。2破膜后加强子宫收缩先露部直接压迫宫颈与子宫下段，同时加速了缩宫素与前列腺素的合成与释放，反射性引起宫缩，同时破膜后血清及羊水中Ca2+及前列腺素增加，细胞外Ca2+进入细胞内，胞浆内游离的Ca2+激活肌原纤维收缩系统，进一步引起子宫收缩。气囊仿生助产的特点1技术创新：此项新式助产技术属助产领域的技术创新，是继胎头吸引术、产钳助产术之后的又一创造，并弥补了此领域内的一项空白，能为促进自然分娩并努力降低剖宫产率做出应有的贡献，故此技术具有
4、先进性。3. 此项新技术最大的特点是不使用任何药物属非药物性助产，并可根据产程进展情况随时调节施术方法，不具有任何危险性隐患，不发生由于技术操作引起的危及母婴的并发症，故此技术具有安全性5及早发现难产因素此项新技术又明显优于镇痛分娩，不仅缩短产程，还能提前发现难产因素，可将某些难产因素转化为顺产并能降低母婴并发症，显示了新技术独特的优越性，故此技术具有创新性。三、施术前的准备工作1仪器准备：接好电源，使用前检查一遍运转是否正常，选择“自动”或“手动”或“足踏”任何一种工作方式。当选择“自动”方式时需提前设置工作参数，通常情况下多使用：预定气囊扩大最大直径为80mm；充气速度为“3”、“6”、“
5、9”分钟（分别指3、6、9分钟扩大到80mm），多使用中速或慢速；保持时间为35（分钟）。2器械准备：事先准备灭菌气囊手术包或产包，内放大块洞巾1块，金属窥阴器1个（也可另备一次性灭菌塑料窥阴器），宫颈钳1把，消毒环钳1-2把。3气囊手柄：准备灭菌一次性气囊手柄1-2个,此件系唯一与产妇接触的部件，为消毒性物品，可避免交叉感染。适应证1、凡正常足月妊娠，宫颈必须成熟（依照Bishop评分8分）2、以宫口开大2-4cm行“双扩法”为最佳时机。当宫口开大5cm时行“单扩法”为宜3、先露需达到“棘平”，也可用于棘上1cm者（1cm以上者需要等待施术时机,也要分析先露不下降的原因）4、且无头盆不称，无
6、骨产道及软产道畸形或异常，无产前出血的孕妇方能施术 注： 1、在符合以上条件者还适用于某些胎头位置不正（如枕横位或枕后位）及正常体重（指3500g）之臀位2、当促进宫颈成熟后可用于妊娠高血压疾病、延期或过期妊娠、合并心脏病或肝病等高危妊娠3、适用于某些（不是全部）宫内窘迫者（能做到早发现、早处理、避免严重后果）4、还适用于不宜继续妊娠的中期妊娠引产者。产妇准备仅对符合施术适应症者施术.排空膀胱.向产妇及家属讲明自然分娩机理和气囊助产工作原理，及在助产中可能出现的一些症状（如局部腹胀、便意感同时屏气用力、增加腹压、肛门驰开等现象，均属正常反映）取得产妇配合，签同意书。气囊仿生助产的方法单扩法双扩
7、法符合适应证者上产床取截石位，常规消毒铺巾，严格无菌操作，术者需刷手消毒穿手术衣注意经观察10分钟，如发现宫缩乏力者可给予5%葡萄糖液500ml，内加缩宫素2.5-5u静滴，以保持同步有效宫缩并专人观察调节滴速还要密切观察胎心或同步进行胎心监护并随时记录（尤其在破膜前后更要观察记录）双扩法第一步：扩张宫颈 初学者先用窥阴器扩张阴道（熟练操作后可免除），暴露宫颈，再次消毒，用宫颈钳夹前唇，将无菌气囊置于宫颈管内。当使用“自动”法时，选择“低速”或“中速”充气，气囊直径设置为80mm，保持3-5分钟，可将成熟宫颈由2-4cm顺利扩至6-8cm（一般仅扩张1次，当扩张至5cm时按“暂停键”1分钟，再
8、继续扩张效果更好，必要时可扩张第2次）；当使用“手动”法或“足踏”法时应缓慢充气使用“两步法”施术（先扩张至5cm，保持13分钟，再逐步扩张最后使气囊直径扩至8cm，此系“两步法”扩张宫颈，效果优于“一步法”）同样达到上述效果。 第二步：人工破膜 当宫颈被扩张至5cm以后，即可人工破膜（胎膜早破者应行单扩法，不宜行双扩法），注意观察羊水性状（如发现羊水轻度污染，立即对症处理，可以减轻窘迫的时间与程度；如发现羊水重度污染，结合胎心监护出现异常波形，可立即改为剖宫产术）。第三步：扩张阴道，同单扩法。 1遇头盆不称，产道畸形或异常及前置胎盘或胎盘早期剥离者禁忌施术，应行剖宫产术结束妊娠。2. 先露在
9、-1以上者暂不能施术，需要等待时机再施术，此时还要寻找原因（多为头盆不称或胎头位置异常或脐带绕颈致有效脐带过短或宫缩乏力造成），必要时改行剖宫产术。3. 施术前一定要认真确认是否符合施术适应证，一定要准确估计胎儿体重，一定要做B超检查判定胎盘位置并了解是否有脐带绕颈，使施术者心中有数。六、施术特别注意事项4. 对胎膜早破者仅适用于单扩法，不宜使用双扩法。5. 臀位分娩应掌握以下条件：骨盆正常（需排除骨盆中平面狭窄），单臀或全臀，术前需准确估计胎儿体重3500g（误差不超过200g），无产前出血（术前尤其要做B超确定胎盘位置并掌握有无脐带绕颈，对臀位施术尤其重要），扩张宫颈后暂不破膜，在扩张阴道
10、后行短暂“堵”的过程中等待其自然破膜为宜，以避免脐带脱垂发生。 6. 对妊娠期高血压疾病、延期与过期妊娠等，先促进宫颈成熟，一旦达到适应证时即可选用气囊仿生助产（使用此助产法又可避免使用米索前列醇为促进宫颈成熟而引起子宫破裂的危险），多能在短时间内顺利自然分娩，明显降低剖宫产率。7. 对某些宫内窘迫者，能做到早发现、早处理，避免重度窒息发生，应用气囊仿生助产的医院基本不向小儿科转送窒息儿，明显提高了产科质量。8. 为减轻施术时产妇的不适，可使用利多卡因5ml内加阿托品0.5mg （或6-542 5mg）行多点宫颈注射，可收到良好效果，并使宫颈顺利扩张。对宫颈水肿者，作如上处理后，再用慢速扩张宫
11、颈，效果很好。9. 需保持同步有效宫缩，施术后10分钟遇宫缩乏力者应及时给予5%葡萄糖液或0.9%生理盐水500ml内加缩宫素2.5u5u静滴，专人观察。10.勤听胎心或同步行胎心监护。11.如能再配合镇痛分娩（尤其是妊娠期高血压疾病等），或导乐助娩（精神助产法），不仅效果好，分娩安全系数更高。现在有人称之为“自然分娩三法宝”。12.统一填写气囊仿生助产术观察表，便于总结经验。 气囊仿生助产术施术方法简便易学，使用安全，但必须要经过正规的技术培训，进行理论学习与示教学习，才能真正掌握。需要掌握的施术技巧与关键要领如下：七、气囊仿生助产施术的技巧与关键要领1气囊必须准确置于宫颈口：放置不能过深（
12、会导致羊水过多者之先露上浮，如扩张子宫下段反而会引起产后宫缩乏力性出血），也不能放置过浅（造成扩张阴道上段而未扩张宫颈，可能会造成宫颈裂伤），术者可见到1/3外露气囊十为恰到好处，这是施术的最关键所在。需要准确判断，认真操作，仔细体会，切实掌握。2一般采用“慢速”（9分钟）或“中速”（6分钟）扩张宫颈：此为最宜扩张速度，对宫颈水肿者尤其要选用“慢速”，局部加用利多卡因及阿托品（或6-542）可使水肿之宫颈缓慢扩张，一般不会引起宫颈裂伤，又可避免剖宫产术（对宫颈重度水肿经上述处理效果不佳者应改行剖宫产术）。3扩张宫颈方法：当宫口开大24cm时，只须扩张1次，一般可将宫颈扩张至68cm（应用“自动
13、”法时，当宫口扩至5cm时会自动停止60秒，更加符合分娩生理）；当使用“手动”或“足踏”法将宫口扩大至5cm时，应休息60秒，继续扩张，临床效果更好。 4破膜时机：当宫颈被扩张至58cm时，在宫缩间歇期，用细穿刺针（或食指带特制破膜针）刺破羊膜囊，使羊水缓慢流出，避免脐带脱垂；注意观察羊水性状，如发现羊水污染，立即给予对症处理，必要时急诊行剖宫产术。5扩张阴道方法：先扩张阴道上段2次，设置气囊直径为80mm，保持35分钟均可。再扩张阴道下段1次，设置气囊直径60mm（3000g胎儿可不用侧切，胎儿稍大者仅作小侧切口即可分娩），保持时间同前。一般需扩张阴道13次（宫缩乏力者扩张次数可以增多，保持
14、时间可以延长，反之应减少扩张次数及保持时间）。 6及时检查顶先露位置：如发现枕横位或枕后位，可徒手缓慢转动胎头位置（LOT或LOP位应逆时针转动；ROT或ROP位应顺时针转动），以恢复正常位置（微调），达到胎儿顺利娩出，当胎头重度水肿或宫缩重度乏力时不宜转动，转动也不易成功，应改行剖宫产术。 7适时行缩宫素点滴：观察10分钟，对宫缩乏力者应及时给予5%葡萄糖液或生理盐水500ml，内加缩宫素2.5-5u静滴，专人观察，以保持同步有效宫缩，才能达到理想临床效果。8密切观察胎心：勤听胎心或同步进行胎心监护，并随时记录（尤其在破膜前后更要检查并纪录）。9施术前或分娩前行导尿术：排除先露下降阻力，促进
15、先露下降。10鉴别脐绕颈者能否经阴道分娩 经以上处理，对宫口不再继续扩张及/或发现先露迟迟不下降，又出现胎心变化不规律时应高度怀疑脐带绕颈致有效脐带过短，应改行剖宫产术。这是施行气囊仿生助产术的关键所在，要做到高度重视，准确判断、丰富经验，避免失误。11施术者应熟练掌握产钳助产术：对胎儿窘迫，宫缩乏力，妊娠期高血压疾病及妊娠合并心脏病等运用产钳助产术（此时上产钳极易成功，并且拉产钳也不费力），使胎儿尽早娩出。12初学者应遵循由易而难，循序渐进原则：先施术于宫口5cm的近全者或开全者，仅单纯行阴道扩张术（也称为单扩法，每位助产士均能熟练操作）以缩短第一产程后半产程及第二产程；在确实取得操作经验后
16、，再依次扩张宫颈破膜（胎膜早破者免此项）扩张阴道，也称双扩法，达到缩短全产程目的。 以上各项施术规定都是为了保证施术安全：其一可以避免羊水栓塞发生；其二为了防止脐带脱垂发生！特别说明：遇到如下情况者需急诊行剖宫产术：宫颈高度水肿经用利多卡因5ml内加阿托品0.5mg或654-2 5mg行宫颈多点注射后不能缓解者。遇到枕后位并胎头重度水肿伴宫缩重度乏力时，不宜转动胎头位置者。当宫口离开全时间仍较长时，人工破膜见羊水重度污染，胎心出现异常或胎心监护发现异常波型者。当遇到宫口开全而先露迟迟不下降时又出现胎心先快后慢者；或宫口近全而保持同步有效宫缩状态下，宫口总不能开全且又出现胎心先快后慢者，应当立即
17、断诊断为因脐带绕颈或绕身而导致有效脐带过短者。气囊仿生助产的临床应用价值1增加白天分娩率，提高分娩安全系数 由于使用气囊仿生助产术平均可缩短产程10余小时，平均仅需58小时，完全可以改变产科医师以往处于无法计划及预测分娩时间的被动状态，可以做到有计划地于早查房后对有适应证者（包括暂时控制症状需要尽早结束分娩的高危妊娠）施术，此时孕妇精力充沛，医疗护理力量集中，多结束分娩于当日上、中、下午，减轻了夜间值班人员的负担，直接提高了分娩安全系数。 2针对现代产妇怕痛之心理因素，明显减少产妇待产及分娩痛苦当代绝大多数年轻产妇对分娩产生恐惧心理，这也是剖宫产增多的原因之一。应加强正确舆论宣传，提倡自然分娩
18、，客观评价剖宫产术的利与弊（最新观点：在万不得以的情况下，尽量不要破坏母体身体的完整性；剖宫产术可增加“剖宫产儿综合征”及“儿童感觉统合失调”等），努力减轻产妇思想负担，提倡导乐助娩（也可称为精神助产法），鼓励自然分娩，运用气囊仿生助产可明显缩短产程一半以上，必将大大减少产妇分娩过程之痛苦，深受广大年轻产妇的欢迎。 3由于明显缩短产程，显著降低母婴并发症众所周知，诸多母婴并发症是由于产程延长（尤其是滞产）及剖宫产术所导致。因此，早分娩一小时也不后推5分钟对母婴均有利。由于产程缩短，必然减轻产妇的体力消耗，所以产后宫缩乏力性出血与产后尿潴留明显减少；由于产程缩短，相应肛诊及内诊次数减少（符合自然
19、分娩新规则），加之严格无菌操作，则产后感染率明显下降（曾有对照研究资料证实，不增加感染率）；由于产程缩短，也减少了软产道对胎头的挤压过程，故新生儿颅内出血发生率明显减少；由于产程缩短，也缩短了因宫缩引起的子宫胎盘血流量减少所经历的时间，故减少了胎儿在宫内的缺氧的程度，减少或避免了新生儿重度窒息；由于软产道得到充分扩张，不易发生软产道撕裂伤。4避免羊水栓塞发生，明显降低产妇死亡率羊水栓塞在发达国家占产妇死亡率首位，在我国及发展中国家也占有很大比重，给产妇的生命造成了巨大的威胁。如何避免羊水栓塞发生？目前尚无佳法良策。在没有引发强烈宫缩前，运用气囊仿生助产在扩张宫颈与阴道之间、宫缩间歇之时人工破膜
20、，使羊水缓慢放出，可有效避免羊水栓塞发生及其导致的产妇死亡，在全国十万余例气囊仿生助产术中无一例发生羊水栓塞即是最好的临床验证。前已述及，用缓慢充气之气囊逐步扩张成熟之柔软宫颈组织（除平滑肌纤维外，还含胶原纤维及弹力纤维）不易发生撕裂伤，怕发生羊水栓塞的顾虑可以消除。当前主要提倡“单扩法”，更没有发生羊水栓塞之可能，也不会发生空气栓塞。5做到早发现、早处理胎儿窘迫，避免发生新生儿的重度窒息较短时间将宫颈由24cm扩张至69cm后，施行人工破膜，比常规待产能早数小时发现羊水污染（比羊膜镜检更方便），并得到尽早处置，明显减少了胎儿窘迫的时间及程度，再加上能使已处于窘迫状态之胎儿尽早娩出并脱离宫内不
21、良环境，得到更良好的治疗与护理，只要处理得当可以避免发生新生儿重度窒息。一旦发现羊水重度污染并胎心监护发现异常波形，紧急改行剖宫产术，也可避免出现严重后果。 6如实鉴别脐绕颈能否经阴道分娩，避免B超发现脐绕颈者一律盲目行剖宫产术文献报告，单一超声诊断脐带绕颈并不能构成择期剖宫产的指征。目前国内以此行剖宫产术的比例很高，经手术证实相当一部分产妇完全可以经阴道分娩。但何种情况能阴道分娩，何种情况必须剖宫产并无产前鉴别良策。运用气囊仿生助产术后经短暂时间观察，在有效宫缩下如先露顺利下降则可判定能经阴道分娩，如先露迟迟不降并出现胎心音异常改变时则可当机立断判定为因脐绕颈致有效脐带过短而急诊行剖宫产术。
22、所以气囊仿生助产给了一次脐绕颈者判定正确选择分娩方式的鉴别机会，从而进一步减少了此类产妇不必要进行的剖宫产术。7通过促进宫颈成熟，为妊娠期高血压疾病、延期及过期妊娠等高危妊娠找到尽早经阴道分娩新途径国外最新观点，对于分娩“宁可提前一周，也不后推一天”，说明了延期与过期妊娠的危险性和提前处理的必要性。国内因此类患者“引产失败”而行剖宫产术不在少数，如何正确处理此类孕妇是产科界的一大课题。通过促进宫颈成熟（比如正确使用米索前列醇及仕泰栓）运用气囊仿生助产顺产或必要时行产钳助产结束分娩，在很大程度上降低了剖宫产率，为妊娠期高血压疾病、延期及过期妊娠尽早经阴道分娩找到了佳径。由于运用气囊仿生助产可以明
23、显缩短产程，短时间内即可顺利分娩，也完全避免了使用米索前列醇所发生的子宫破裂。这种阴道分娩新途径巧妙地将米索前列醇及气囊仿生助产各自的优点有机配合，达到了理想临床效果，显示了新技术独特的优势。 8更方便于术者徒手调整胎头位置，明显降低头位难产剖宫产率 国内以头盆不称为指征行剖宫产术占首位，其中绝大部分为持续性枕横位及枕后位，经气囊扩张后软产道变得松软扩大，非常易于术者手入产道调整胎头位置（微调），给头位难产带来了一次试产机会，使以往需剖宫产结束分娩的绝大多数头位难产找到了转化为顺产的新途径，这也是运用气囊仿生助产术后的意外收获与最新经验。如遇胎头重度水肿或原发性宫缩乏力者旋转十分困难，应改行剖
24、宫产手术。 9使正常体重之臀位安全顺利快捷地经阴道分娩，明显降低臀位剖宫产率 产科专家指出，正常体重的单臀和完全臀位经阴道分娩是比较安全的。国内臀位剖宫产率约占50%80%，甚至有100%者，占剖宫产指征的第三位。气囊仿生助产术对臀位经阴道分娩的主要临床价值是保证宫口确实开全并提前克服了先露下降过程中所遇到的一切阻力。实践证明：正常体重的单臀或全臀、骨盆正常、无前置胎盘者之臀位经阴道分娩，不仅顺利、安全，而且快捷，比处理头位难产，甚至头位顺产（比如合并宫缩乏力时）还要顺利的多，这是原来所没有预料到的，非常明显地降低了臀位剖宫产率。 B 研究项目组别例数分娩方式臀位助产组臀位牵引组剖宫产臀位观察组60例54例(90.0%)6例(10.0%)0例臀位对照组60例5例（8.3%）2例（3.3%）53例（88.3%）研究结果： 观察组100%经阴道分娩（臀牵均有指征）；对照组阴道分娩率为11.6%（均为经产妇），而剖宫产率为88.3%，两组差异非常显著（P0.001）。新生儿情况：观察组有1例为多发性畸形，余健康存活；对照组中臀牵引及足月小样儿剖宫产新生儿各死亡1例（Ap
