血氨是怎样产生的？
氨是一种神经毒性物质，主要是由氨基酸分解代谢产生，在肝脏内通过尿素循环合成尿素，由肾脏排出体外。血液中氨的过度积累，可导致中度至重度神经功能障碍和脑水肿，重度高氨血症若不及时治疗，可引起严重神经系统后遗症，甚至死亡。
什么是高氨血症？有哪些危害？
新生儿的血氨浓度正常值，通常比年龄较大儿童和成人高。胎龄和出生后日龄会影响血氨水平，健康足月儿出生时的平均血浆氨浓度（45±9）μmol/L，正常上限为80-90μmol/L，胎龄不足32周的早产儿的血氨浓度初始值更高（71±26）μmol/L，但会在7日内降至足月儿水平。神经系统损害的程度与血氨水平呈正相关，血氨在100～200μmol/L时出现神经系统兴奋症状及呕吐，200μmol/L左右出现意识障碍、惊厥，300～400μmol/L则可陷入昏迷。
引起新生儿高氨血症病因有哪些？临床表现有哪些？
新生儿高氨血症是一种代谢障碍，常见病因有：尿素循环障碍及有机酸血症（甲基丙二酸血/尿症、丙酸血症、异戊酸血症、戊二酸血症）、一过性高氨血症、获得性高氨血症（主要是休克、严重感染）。其中尿素循环障碍和有机酸血症更常见。
尿素循环障碍是先天性遗传代谢病中最常见的类型，该病发病率1/35 000~1/69 000，其中1/3于新生儿期起病，新生儿期发病者病死率为24%，晚发者病死率为11%。其主要因机体将氮转化成尿素以排出体外的代谢途径中酶的缺乏引起，这些酶缺乏可导致重度高氨血症，甚至危及生命，存活者常存在严重的神经系统损害，常见于出生后24~48h内表现良好的足月新生儿，开始喂养后出现症状，初始体征可出现嗜睡、低体温、喂养困难、呼吸急促，随后出现呕吐、昏睡、昏迷，临床早期表现类似新生儿败血症、新生儿低血糖、新生儿缺氧缺血性脑病。部分不典型临床表现可有慢性呕吐、癫痫发作疾病、睡眠障碍或精神障碍等。
有机酸代谢病中，新生儿常见的是甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症等，生后不久出现拒食、呕吐、反应低下、惊厥、昏迷，多有严重代谢性酸中毒、高乳酸、阴离子间隙增高、血尿酮体增加。获得性高氨血症主要见于感染，多有引起感染高危因素，临床表现有发热、嗜睡、纳差、惊厥，感染指标明显升高，血培养阳性，脑脊液检查及培养异常，血氨可正常或轻度升高。
如何诊断高氨血症？
新生儿高氨血症的诊断，主要是临床医生怀疑存在遗传代谢性疾病时，尽早对患儿开展血氨、血气分析、血糖、电解质、肝功能、尿气相质谱、血串联质谱、基因等检查。对于既往有类似孕产史孕妇，尽早进行产前咨询及诊断。对于有神经系统异常的患儿，尽早行床旁振幅整合视频脑电图、头颅影像学等检查评估神经系统情况。
如何科学的治疗和管理新生儿高氨血症？
新生儿高氨血症治疗主要由根据临床症状及血氨水平决定，总的原则是快速降低血氨、减少蛋白质分解代谢、氮摄入，并替代缺乏的尿素循环底物。目前国内外降血氨的方法主要包括药物治疗、腹膜透析及血液透析（CRRT）。早期主要是停止蛋白质摄入，给予葡萄糖、脂质以补充能量，减少蛋白质的分解，对于严重的高氨血症患儿（血氨水平>400~500μmol/L）或经药物治疗（高葡萄糖液体、苯甲酸钠或苯丁酸酯、精氨酸、肉碱、维生素、胰岛素、脂肪乳)数小时后，血氨无明显下降的患儿，应当及时进行透析治疗。早期诊断、及时治疗是减少严重并发症及神经系统伤残的关键。当药物治疗对快速降低血氨水平效果不佳时，需优先考虑血液透析。
慢性期的治疗，主要包括终生的饮食管理以维持血浆中的氨浓度<100 μmol/L，或接近正常的血氨浓度。肝移植治疗尿素循环障碍的远期预后良好，1、5、10年生存率分别为93%、89%和87%。
新生儿高氨血症带来的远期风险主要是智力障碍和发育迟缓。但如果早期、及时开展诊断治疗，做好定期监测血氨、长期随访评估神经系统预后，大多数患儿的预后良好。
上海市儿童医院新生儿科拥有新生儿重症监护、早产儿综合救治与管理、感染、呼吸、消化、神经、营养、遗传代谢以及新生儿实验室在内完整的专业体系，同时与普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉头颈外科及眼科等多学科形成交叉合作，成功救治了各类内外科复杂危重疾病患儿，尤其是危重症新生儿血液净化（CRRT）技术，在上海地区率先开展，在联合危重新生儿体外膜肺氧合（ECMO）技术应用中，也具有丰富临床经验。
作者简介
霍小梅，主治医师，硕士研究生。2012年8月至今在上海市儿童医院参加上海市住院医师规范化培训及上海市专科医师规范化培训并获得相关证书，擅长新生儿常见疾病诊治，尤其危重新生儿抢救及治疗，熟练掌握新生儿复苏、新生儿呼吸支持治疗、极低及超低出生体重儿管理、新生儿换血术等 。
龚小慧，主任医师，硕士生导师。上海市儿童医院新生儿科主任，医学博士。中国医师协会新生儿科医师分会委员。主要研究领域为新生儿危重症生命支持、早产儿支气管肺发育不良的防治。承担上海市科委课题多项。近三年来在新生儿危重症领域及肺的发育医学专业领域学术期刊上发表通讯作者和第一作者论文11篇，包括BMC Nephrology，Biosci Rep, Exp Lung Res. Int. J. Biol. Sci，BMC Pulmonary Medicine等。
龚小慧门诊时间：
泸定路院区
周三上午、周五上午（专家门诊），周五下午（特需门诊）
上海市儿童医院新生儿科
上海市儿童医院新生儿科创建于1959年，1983年建立我国最早NICU之一。1999年被上海市卫生局确定为上海市儿童急救中心。2001年率先开展新生儿急救转运工作。2010年成为上海市危重新生儿会诊转运中心。2011年NICU作为PICU的重要部分，通过儿科重症医学国家重点专科评审。2014年启用的泸定路院区新生儿病区面积近3000平方米，为30万级层流病房，床位120张（含NICU床位35张）。2015年北京西路院区改造后的新生儿病区正式启用，床位40张，诊疗环境明显改善，同时增设新生儿“亲子陪护病房”，这在本市儿童专科医院中尚属首创。年收治新生儿5000余例。
通过几十年的发展，新生儿科已发展成为包括新生儿内科、新生儿外科、新生儿特色整合随访门诊、新生儿实验室在内完整的专业体系。新生儿内科包含新生儿重症监护、早产儿综合管理救治及随访、感染、呼吸、消化、神经、营养和代谢等亚专科，开设新生儿内科、早产儿随访、新生儿黄疸等专科门诊。新生儿外科开展各类新生儿外科复杂疾病的诊断与治疗，拥有新生儿外科亚专科的各个梯队，包括普通外科、神经外科、心胸外科、耳鼻喉头颈部外科。目前，新生儿科硬件设施、专业技术水平、学术水平均达到国内领先水平。
拥有优秀的新生儿专业团队
在一院两区定位下，坚持本院自身培养与引进优秀人才相结合策略，新生儿科一直重视学科优秀人才队伍建设。现有新生儿专科医师40名，博士学位9人，硕士学位27人，博士研究生导师1名，硕士研究生导师4名；其中，主任医师7名，副主任医师8名，中青年临床医师大多数具有博士、硕士学位，不仅具有较好的临床能力，还掌握先进的科研技术，形成一个较强的学科人才队伍。科室拥有高素质的护理队伍，96名护理人员，有副主任护师1名，主管护师14名，护师42名，护士39名；其中，本科学历50名，大专学历42名。常规开展深静脉置管、PICC置管、脐血管及桡动脉穿刺测压、腋静脉穿刺、脐静脉换血术、鸟巢护理、早产儿发育支持照顾等技术。
拥有先进的医疗设备
新生儿科拥有NICU抢救单位（生命岛）30套，最先进的新生儿常频呼吸机、新生儿专用高频呼吸机25台，长颈鹿多功能暖箱30台、CPAP治疗仪15台、空氧混合仪及高流量鼻导管氧疗仪（HHFNC），配备大量全功能婴儿辐射抢救床、进口早产儿保暖箱、心电监护仪、经皮胆红素测定仪、蓝光治疗床、脑血流检查仪、脑功能监护仪、脑组织氧饱和度检测仪、振幅整合视频脑电图、亚低温治疗仪、NO治疗仪、床旁心血管超声诊断、血气分析仪、床旁血液净化治疗仪等仪器，可在危重新生儿床边进行X线摄片、彩色多普勒B超仪、头颅B超、心脏彩色多普勒检查。
拥有明显的技术优势和专科特色
1. 危重症新生儿体外膜肺氧合（ECMO）技术 体外膜肺氧合（ECMO）技术是高级生命支持中的制高点，属于是世界顶尖技术。其可同时替代心脏功能和肺脏功能。是用于救治心脏功能不好、肺脏功能不好、严重的胎粪吸入综合征、多脏器功能衰竭、多脏器功能障碍综合征、先天性膈疝等新生儿致死性疾病的终极治疗手段。
2. 危重症新生儿血液净化（CRRT）技术：常规开展外周动静脉同步全换血术治疗重度新生儿高胆红素血症；1997年起开展CVVHDF，是国内最早使用CVVHD的单位之一；率先在上海市开展新生儿血液净化技术，在感染性休克、MODS、肝肾功能衰竭、严重遗传代谢性疾病的治疗中起到举足轻重作用。
3. 新生儿呼吸支持技术：开展床边血气分析、血气饱和度监测、多功能生理监护，并应用肺表面活性物质、CPAP、常频机械通气、高频振荡通气、NO吸入治疗、HHFNC等救治措施成功救治大量呼吸衰竭新生儿，救治成功率在95%以上。
4. 极低和超低出生体重儿的救治：建立一整套系统的早产儿综合救治管理模式，使近3年来极低和超低出生体重儿救治存活率保持在90%以上，并发症和后遗症发生率不断降低，平均住院时间不断缩短，成功救治最小胎龄24 W+5、最低出生体重550g早产儿。
5. 危重症新生儿急救转运技术：2001年率先在上海市内开展新生儿急救转运工作。2010年成为上海市危重新生儿会诊转运中心。危重症新生儿转运关系到危重症新生儿救治水平，有效提高危重症新生儿存活率，并做好转运后的回访工作。转运网络单位由最早8家发展至34家，年转运新生儿1500例。
6. 亚低温治疗技术：在国内较早引进、在上海市内率先应用选择性头部亚低温疗法治疗中重度缺血缺氧性脑病，并开展全身亚低温疗法治疗中重度缺血缺氧性脑病的有效性、安全性研究，并在亚低温治疗期间开展振幅整合视频脑电功能监测。
7. 新生儿遗传代谢病筛查与诊治：开展二代测序法、串联质谱法和质谱-色谱法进行新生儿遗传代谢性疾病的筛查和诊断，并开展血糖、乳酸、血氨、血电解质、血脂、血氨基酸等监测。
8. 早产儿视网膜病变（ROP）筛查和治疗：对早产儿视网膜病变进行规范性筛查，及时发现，及时转院，尽早干预，降低致盲风险，也减少许多医患纠纷。
9. 持续脑功能和脑组织氧饱和度监测：新生儿科是国内开展新生儿脑功能监测和脑组织氧饱和度监测最早的单位之一，能对新生儿脑损伤患儿进行实时、动态监护。
10. 新生儿外科手术治疗及围术期监护：拥有各种诊断监护设备，能对新生儿心脏、普通外科、泌尿外科及耳鼻喉头颈外科疾病进行快速准确的诊断，已开展包括ASD、VSD、PDA、法洛氏四联症、大动脉转位、主动脉弓离断、完全肺静脉异位引流、右心室双出口、永存动脉干、肺动脉闭锁、NEC、先天性膈疝、胃肠穿孔、肠旋转不良、肠闭锁、肠梗阻、巨结肠等在内的各种新生儿心脏、腹部等外科手术。
11. 新生儿特色整合随访门诊：新生儿科特色整合随访门诊随访对象为3类病人，早产儿、脑损伤/脑病及呼吸机通气的危重新生儿，密切监测患儿的生长发育，尽可能改善患儿预后，更好为儿童服务。
科研学术及获得奖项
新生儿科在80年代初获卫生部与联合国儿童基金会“小儿急救与培训”项目资助。1994年获上海市医学领先学科预备项目资助。通过上海交通大学985工程建设学科项目预审，批准成立危重病研究所。获上海市公共卫生体系建设新三年行动计划“上海市儿童医院急救中心”项目。近5年来，裘刚、龚小慧等主任兼任全国、上海市医学会委员，及多家医学杂志编辑部编委或审稿专家；新生儿科在国内核心杂志发表论文100篇，SCI论文20篇；已培养硕士研究生已毕业20名；主持在研国家自然科学基金资助项目2项、上海市科委、上海市卫生局课题15项，已结题3项。2013年获得上海交通大学医学院教学示范病区荣誉。新生儿科独立主办国家级继续教育学习班2次。
作者：新生儿科 霍小梅/主治医师 龚小慧/主任医师
采编：龚紫兰
审核：田园
