医疗上cea代表什么VEITH 2022 ｜ 符伟国教授：什么是颈动脉近闭塞病变，目前最佳治疗方法：保守治疗，CEA或CAS？

什么是颈动脉近闭塞病变？

颈动脉近闭塞病变（Carotid Near Occlusion ，CNO）是指伴有远端颈内动脉（ICA）体积缩小（管腔塌陷）的严重动脉粥样硬化性狭窄。CNO的患病率尚不确定，预估占所有颈动脉血运重建的0.5-10%，在症状性≥50%颈动脉狭窄中近闭塞的平均患病率较高（30%，范围27%-34%）。许多诊断为ICA“闭塞”并伴有持续同侧大脑半球事件的患者实际上可能为颈动脉近闭塞病变。而临床上曾有诸多名词形容近闭塞病变，诸如“pseudo-occlusion, preocclusive stenosis, subtotal/functional occlusion”等。

近闭塞病变可细分为管腔完全塌陷和无完全塌陷：完全塌陷的近闭塞显示出明显的远端塌陷伴螺纹样管腔；未完全塌陷的近闭塞显示远端塌陷不太明显，远端动脉外观更正常。区分的主要难点在于辨别无完全塌陷的近闭塞与其他原因引起的细微远端 ICA 塌陷，如远端疾病和解剖变异（由不对称的 Willis 环引起，见于8%无狭窄闭塞性疾病的人群）。目前评估颈动脉近闭塞病变的“金标准”是选择性数字减影血管造影。

病例1为近闭塞伴完全塌陷的患者；病例2为近闭塞无完全塌陷的患者。

DSA & CTA诊断标准如下：

完全塌陷的症状性颈动脉近闭塞患者的卒中复发风险可能非常高。据统计，在12个月内，40%会发生完全闭塞，或在34个月内，100%会发生完全闭塞。颈动脉近闭塞伴完全塌陷的患者，由于严重血流减少刺激导致血流停滞、血栓形成和颅内栓塞的风险增加。因此，早期血运重建可能对症状性颈动脉近闭塞患者有益。

目前最佳治疗方法：保守治疗、CEA或CAS？

近年来发表的相关研究，包括复旦大学附属中山医院血管外科团队发表的荟萃分析显示，相较于CEA和CAS，单纯BMT（最佳药物治疗）治疗的CNO患者卒中率高出近3倍（1.5% vs 1.8% vs 8.4%），表明外科干预可能优于单纯BMT。

最近的一项研究对完全塌陷的CNO进行了新定义，以预测卒中复发的风险。共纳入430例症状性颈动脉狭窄≥50%的患者，27%为近闭塞。研究将完全塌陷的CNO新定义为远端 ICA 直径≤2.0 mm和/或同侧与对侧远端 ICA 直径比（ICA比）≤0.42。结局为出现事件后28天内术前复发性同侧缺血性卒中或视网膜动脉阻塞。结果显示：根据传统定义，27%完全塌陷和11%未完全塌陷达到结局 (p=0.047)。使用该新定义，36%完全塌陷和4%未完全塌陷达到结局 (p<0.001)。因此新定义似乎比传统的基于外观的定义能产生更好的预后辨别。这种新定义可用于完全塌陷的近闭塞的预后和治疗研究。

过去由于缺乏高质量的证据表明 CEA 可预防颈动脉近闭塞患者的卒中风险。因此，2021年ESO指南未对颈动脉近闭塞的治疗提出任何明确的建议。

为了进一步优化CNO的处理策略，有学者进行了一项更新的荟萃分析，在该研究中森林图显示了最佳药物治疗 (BMT) 后卒中发生率与发表年份的荟萃回归。CAS或BMT后合并卒中率与发表年份之间存在显著的反向相关性。该更新荟萃分析的结果显示，仅接受BMT治疗的ICA近闭塞患者的卒中发生率较高，而外科干预似乎更安全有效。

在最新的2023 ESVS 指南中，也提出对于BMT失败的完全塌陷的CNO患者，CEA/CAS可能带来益处。

中山经验

复旦大学附属中山医院血管外科团队回顾性分析了在本中心接受血运重建的颈动脉近闭塞患者，旨在比较颈动脉支架置入术 (CAS) 和颈动脉内膜切除术 (CEA) 的围手术期和随访结果。5年的随访结果显示CAS组和CEA组的无靶病变再狭窄率分别为93.3%和80.4%(P=0.02)，CAS组五年生存率为85.8%，CEA组为82.7%(P=0.61)。因此CAS 和 CEA 均可用于颈动脉近闭塞患者，TIA/卒中率和长期生存率相近。但随访中CAS的再狭窄率低于CEA，这可能更有利于颈内动脉远端的重塑。

典型病例

此为CAS治疗颈动脉近闭塞的典型病例。DSA显示ICA起始段严重狭窄伴ICA远端塌陷。支架植入后，远端ICA塌陷消退，脑血流量明显改善。

术后2年DSA和CTA随访结果显示ICA远端通畅，重构良好。

CNO与卒中复发风险相关，但CNO的病理生理学和病程发展仍需进一步研究。目前的证据表明，在有症状和完全塌陷的CNO患者中，CEA或CAS加BMT可能优于单纯BMT。伴或不伴完全塌陷的CNO可植入支架治疗，风险最小，成功率可接受。但未来应进一步研究比较TF-CAS、CEA、TCAR，评估哪种是用于完全塌陷CNO血运重建的最佳方法。

教授，博士生导师，中国第一位血管外科博士，卫生部有突出贡献中青年专家，上海工匠，上海领军人才，上海市优秀学科带头人，入选上海市卫生系统百人计划。现任：国家放射与治疗临床医学研究中心副主任；复旦大学附属中山医院血管外科主任；复旦大学血管外科研究所所长。中华医学会外科学分会血管外科学组副组长、中国医师协会血管外科医师分会副会长、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会会长、中国医师协会血管外科医师分会胸主动脉学组组长、上海市医师协会血管外科医师分会会长、上海市医学会血管外科专科分会前任主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会主任委员、中国医师协会老年学分会血管外科专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员。中华医学杂志（英文版）、中华外科杂志、中国实用外科杂志、中国普通外科杂志等学术期刊编委。