导语
专家简介
陈志斌
南京大学医学院附属鼓楼医院
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南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科副主任医师 -
主要方向为缺血性卒中的介入诊治及神经重症诊治 -
江苏省卒中学会脑血运重建专委会委员 -
江苏省医学会脑卒中分会脑血管影像学组委员 -
南京医学会脑卒中分会委员
本期病例
简要病史
患者：男性，58岁。2023-06-25入院。
主诉：因“头晕伴记忆力下降半年，加重1月余” 入住血管外科。
病史：患者半年余前无明显诱因下出现头晕症状，休息后可缓解，合并记忆力下降。1月余前患者自觉症状加重。遂至当地医院就诊查头颅MRA提示左侧颞枕叶急性脑梗死，双侧颈内动脉起始部闭塞。患者于2023-05-23局麻下行全脑血管造影术提示双侧颈内动脉起始部闭塞。于2023-05-26局麻下行左颈内动脉成型术，术中导丝未能通过病变段。患者遂至我院血管外科门诊就诊，门诊拟“双侧颈动脉狭窄”收入院。
既往史：既往有高血压病史。
入院查体：体温：36.3℃，脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：117/85mmHg，体重指数：18.55kg/m2。神志清，心肺无明显异常，腹平软，腹部未触及明显搏动性包块，无压痛。肝脾肋下未及。神经系统查体无明显阳性定位体征。
术前造影
头颈部CTA：左侧颈内动脉颈段(L-C1)可见混合斑块，管腔次全闭塞可能，右颈内动脉颈段(R-C1)可见非钙化斑块，管腔完全闭塞。
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血常规、尿常规、大便常规、生化全套未见异常；
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凝血五项正常范围；
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肿瘤全套、免疫常规正常范围；
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常规心电图、心脏超声正常。
诊治经过：
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入院诊断：双侧颈内动脉闭塞、脑梗死恢复期、高血压病
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药物治疗方案：拜阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、阿托伐他汀20mg qd、苯磺酸氨氯地平 5mg qd。
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手术治疗方案：2023-06-28日全麻下行左侧颈内动脉CEA（颈动脉成形术+迷走神经松解+颈动脉补片成形术）。手术过程2.5小时，术后患者麻醉复苏正常，无不适主诉及症状。
病情变化：
2023-06-29夜间22：00患者出现兴奋躁动，尚可正常对答，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力5级。6-30日凌晨3点，患者出现指脉氧下降，未吸氧条件下SPO2 65-70%，予面罩吸氧8L/min后指脉氧波动在90-95%，予以甘露醇125ml静脉滴注，尼可刹米0.25g、盐酸洛贝林3mg静脉注射后患者面罩吸氧10L/min后指脉氧波动在98-100%。但患者躁动明显，不能正常沟通，予气管插管后镇静治疗。
复查头颈部CTA
头颈部CTA：双侧颈内动脉闭塞，头颅平扫未见明显新发梗死病灶。
手术预案
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先行左侧颈内动脉闭塞近端局部抽吸；
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抽吸后如仍闭塞拟行颈内动脉支架置入术+必要时颅内取栓术。
手术器材
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6F-90cm长鞘
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6F-125cm 普微森中间导管
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Rebar-8微导管，Fathom 200cm、300cm微导丝
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Coyote 3*20mm、4*30mm球囊
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保护伞
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Wallstent 9*40mm支架
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Solitaire 4*20mm颅内取栓支架
手术过程
双侧颈内动脉闭塞，双侧颈外动脉向颅内部分代偿供血，后循环向前循环部分代偿供血。
术后情况
术后4小时头颅CT
未见出血及梗死病灶。
术后24小时CT
未见出血及梗死病灶
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替罗非班8ml/h维持48小时后改拜阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集
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术后24小时神志转清，拔除气管插管，术后5天出院
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术后2月余当地医院复查头颈部CTA提示左侧颈内动脉血流通畅
总结
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CEA术后需要提高警惕，出现新发症状需及时评估是否血管急性再闭塞。
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CEA术后血管再闭塞可能是局部血栓形成，也可能是长段闭塞，可先行局部抽吸（术者曾行局部抽吸后快速再通一例）。
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因术后血管结构破环，如何快速寻找到真腔，及时恢复血流最为重要。
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闭环支架相对更适合CEA术后急性再闭塞患者。
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