道孚县医疗保障事务中心
内部控制制度
第一章 总 则
第一条 为了加强道孚县县医疗保障经办机构（简称“道孚县医疗保障事务中心”）内部管理与监督，防范和化解医保基金运行风险，规范医保管理服务工作，确保医保基金安全，根据《甘孜州医保经办机构内部控制实施细则》结合我县医保工作实际，特制订本制度。内部控制是指我县医疗保障事务中心对系统内部职能部门及其工作人员从事医保管理服务工作及业务行为进行规范、监控、评价、纠错的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成，构成横向、纵向控制与事前、事中、事后控制有机结合的内部控制体系。
第二条 依据“合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性”的原则，对中心各项工作实施全过程的控制和监督，中心各岗位所有工作环节都在内部控制制度的约束范围内。
第三条 本制度包括总则、组织机构控制、业务运行控制、业务经办规程及操作流程、行政管理制度、财务管理制度、内部控制管理与监督等内容。
第四条 本制度适用于道孚县医疗保障事务中心。
第五条 本制度的具体目标：
（一）确保医疗保险政策和中心内部规章制度的贯彻执行；
（二）确保经办业务目标的全面实施和充分体现；
（三）确保内控管理体系的有效性；
（四）确保业务信息记录、财务信息和其它管理信息的及时、真实和完整。
第二章 组织机构控制
第一节 组织管理
一、政策依据
为加强内部控制，有效防范医疗保险经办风险，增强自我约束力，规范医疗保险服务工作，根据根据《甘孜州医保经办机构内部控制实施细则》，经研究，成立相应的内部控制组织机构。
二、组织机构设置
（一）内部控制领导组
组 长：道孚县医保中心主任
成 员：各岗位负责人
（二）内部控制工作组
1.财务控制组：由中心主任、稽核负责人、财务负责人组成，负责内部控制制度的落实和完善。
2.内部监督控制组：由中心主任、各岗位负责人组成，负责单位内部监督、稽核工作。
3.内部管理协调组：由中心主任、各岗位负责人组成，负责内部管理协调。
第二节 内审监督制度
第一条 为加强医疗保险基金的内部审计监督，建立健全监督管理机制，根据劳动部、审计署《社会保险审计暂行规定》（劳部发〔1995〕329号）、《四川省社会保险基金内部审计暂行办法》（川劳社发〔2000〕18号）、四川省劳动和社会保障厅《四川省社会保险经办机构内部控制暂行办法》（川劳社办〔2006〕73号）监管条例等规定制定本制度。
第二条 审计内容
（一）医疗保险基金预算的执行和决算。
（二）医疗保险基金的核定、收缴、支付、上解和存储。
（三）会计账目的登录、记账凭证的填写、会计档案管理。
（四）医疗保险基金银行账户管理和各项票据管理情况。
（五）内部控制制度的建立和执行情况。
（六）领导交办的其他审计事项。
第三条 我中心内审监督工作由财务控制组负责。
第四条 审计程序
（一）制定内部审计工作计划，确定审计项目。
（二）按照审计工作计划和审计项目的需要，组成审计工作组，制定《审计工作方案》。
（三）向被审计岗位下达《审计通知书》。
（四）按照确定的工作方案和规定的审计权限进行审计。
（五）审计工作结束后，审计组向被审计岗位出具《审计报告》。被审计岗位收到《审计报告》后有异议的，可在10日内提出书面陈述及相关证明材料；未提出书面意见的，视同无异议。
（六）稽核岗向中心领导报告审计工作情况，中心领导审签《审计意见书》或《审计决定》。
（七）稽核岗向被审计岗位下达《审计意见书》或《审计决定》。
（八）被审计岗位对《审计意见书》或《审计决定》有异议的，可在收到《审计意见书》或《审计决定》的15日内提出复审申请，复审期间，不影响原审计结果的执行。
（九）跟踪《审计意见书》或《审计决定》的落实情况。
（十）内部审计资料归档。
第五条 风险点及内控措施
（一）风险点描述
1.内部审计不到位；
2.审计不按程序执行；
3.发现问题不汇报；
4.审计资料未归档。
（二）风险内控措施
1.认真执行基金监督的各项措施；
2.认真执行内部审计计划，按内审规范程序操作；
3.要情及时上报；
4.工作资料及时归档。
第三节 岗位权限管理制度
第一条 为加强我中心内部管理与监督，防范和化解风险，确保医疗保险基金安全，依据原劳动和社会保障部《社会保险经办机构内部控制暂行办法》、《四川省社会保险经办机构内部控制暂行办法》，结合中心实际，制定本制度。
第二条 岗位权限管理
（一）医疗待遇审核严格实行初审、复审、复核制度。严格按医疗保险信息管理系统数据对应的诊疗项目、药品目录进行审核。
（二）慢性和重症疾病审批实行业务岗位初审、专家会审制度。
（三）医疗审核中执行大额费用核实，医疗审核中发现的疑似骗保问题，应提交内部监督控制组办理。
（四）定点医药协议管理审批由相关岗位初审，中心领导审批后办理。
（五）医疗保险信息管理系统实行封闭管理，不可随意改动基本数据，因故确需更改的，报请中心领导批准后办理。
（六）处理定点医药机构违规，经调查核实后，提出书面意见，报中心领导批准后办理。
（七）办理单位新参保、个人账户金额退款。由经办人初审，岗位负责人复审，报中心领导批准后办理。
（八）审定补缴不足缴费年限费用。由经办人初审，岗位负责人复审后办理。
（九）支出基本医疗保险基金，必须履行业务岗位初审、复审、中心领导审批手续。
（十）对违反规定的，可向局办公室反映或举报。
第四节 经办业务操作授权管理办法
一、总则
为进一步加强业务信息系统经办操作权限管理，使各项业务经办在操作权限范围内有序进行。根据有关医疗保险内控管理的要求，结合实际，制定本办法。
二、坚持授权分离原则
按内控管理的要求，对不相容职位的权限实行分离。实行操作权限分离的重点岗位是：待遇审核与基金支付分离、会计与出纳分离、财务管理与审计监督分离、计划编制与计划执行考核分离、重要空白凭证保管与使用分离。从而使授权与批准，批准与执行，执行与审核，审核与记录，记录与检查相互分离，形成业务操作既相互配合、又相互制约的关系。
三、特殊授权处理
（一）因工作需要超出授权范围，临时性处理的业务授权为特殊授权。特殊授权严格实行事前控制，事后监督。
（二）对修改已经保存的历史数据严格按规定办理，并保存好工作资料。
四、严格授权内操作
（一）确保数据操作的安全性。在经办工作中对数据录入、修改、访问、使用、保密、维护要认真执行权限管理制度。经办人员要严格按规定密码进行登录，严禁使用他人的用户名和密码进入信息系统。对越权操作及违规操作行为，将严格按有关规定处理。
（二）规范操作行为。确保数据操作的合规性和准确性。对数据录入和操作的重要数据进行审核、复核。
第三章 业务运行控制
第一节 各岗位主要职责及风险防范
一、基金征缴岗位
（一）主要职责：1.负责机关、事业、企业单位及职工、个体灵活就业人员参加职工基本医疗保险、生育保险、公务员（企业职工）医疗补助、补充医疗保险、城乡居民参加城乡居民医疗保险的办理工作；2.负责参保人员缴费年限的计算和核定工作；3.负责破产（解体）、改制单位退休人员移交接收手续的办理工作和缴费年限认定及补缴年限审核工作；4.负责参保人员基本医疗保险关系的转移和接续工作；5.负责参保个人帐户记录情况的查询工作；6.负责参保职工死亡个人账户清算工作；7.负责政府安置工作的退役士兵缴费年限认定工作；8.负责参保单位和职工及个人基本医疗保险基础信息的建立工作；9.负责协助各级、各部门完成涉及本岗位业务的咨询、查询、核查工作；10.协助稽核、审计岗位催缴社会保险费工作；11.做好本岗位业务档案的整理立卷归档工作；12.做好与州医疗保障事务中心业务科室对口联系工作；13.做好业务内涉及文件的拟定工作；14.做好本中心保密、安全等工作和来信来访的处理及政策咨询解答宣传等工作；15.做好创建优质服务窗口工作；16.完成领导交办的其它工作。
（二）岗位风险：1.办理医保关系转入时，由于工作人员的疏忽，医保关系年限计算或输入错误，造成缴费年限不正确，造成少收或多收医保基金，给参保人或给医保基金造成损失；工作人员受人请托或收受别人的好处，未严格执行政策，审批手续不完整，或相关证明材料不齐全，不真实，伪造转移信息，虚构缴费年限，可能出现诈骗医保基金的风险；2.审核医保退休年限不认真，造成错误；对具体操作流程不熟悉，以致办理和审核出现错误；对操作过程未认真监控，出现医保缴费年限计算错误，导致医保基金的损失；工作人员可能会利用职务之便谋取个人利益，办理医保退休时受人请托，徇私舞弊、收受贿赂、办人情事，擅自更改视同缴费年限，擅自放宽破产、改制单位补缴医保年限的范围，导致医保基金损失的风险；3.办理参保职工死亡终止办理不及时，导致个人账户多划并被使用，导致医保基金流失。
（三）防控措施：1.明确各岗位职责，分解任务，落实责任，提出具体工作措施，提高岗位制度的执行力，除设计合理的制度外，更要重的是加强制度执行中的管理、考核，强化工作作风；2.加强政治理论学习，提高政治理论水平，有计划、有目标、有组织学习各类知识，加强岗位职工廉政风险、法制教育，依法依规履职，增强拒腐防变能力；3.办理各项业务时，按岗位职责分配权限，形成有效的监督制约机制；4. 办理医保退休、继承、转移时，严格按照规定，审核资料真实性，对资料不齐者应让其补足资料再办理；5.加大复审程序，杜绝单人操作，由两名工作人员分别对应补缴金额、缴费年限及缴费基数进行计算、登记、复核，无误后经领导审核方可确认；6.办理医保关系转移时所有业务凭证需经系统直接打印；7.避免人为拖延导致数据时效性有误，办理死亡终止或待遇暂停时，资料真实齐全的，及时办理；8.按业务档案管理制度要求，对经办中的资料认真整理留存、归档，做到资料不遗留，经办工作有据可查。
二、待遇审核岗位
（一）主要职责：1.负责道孚县本级参保人员住院费用、生育医疗费用、慢性特殊疾病门诊医疗费用、特殊药品费用、离休干部医疗费用、1至6级伤残军人医疗费用手工审核报销工作；2.负责本级联网定点协议医药机构的信息维护，联网定点协议医药机构结算城镇职工、城乡居民住院医疗费用、生育医疗费用、慢性特殊疾病门诊医疗费用、职工门诊刷卡、城乡居民门诊统筹、门（急）诊查费的审核对账及结算工作；3.做好医疗救助待遇审核工作；4.做好本岗位业务档案的整理立卷归档工作；5.做好州局业务科室对口联系工作，做好业务内部工作；6.负责县本级两定点服务协议管理，做好两定机构协议签订工作；7.负责县本级定点医院、定点药店、定点诊所、参保单位和个人违规行为的监管查处；8.负责县本级定点医疗机构医疗费用总额控制方案的制定和考核工作；9做好慢性特殊疾病的审批、登记和系统维护；10.做好谈判药品的审批登记和系统维护；11做好参保人员的异地就医登记备案管理；12.做好本岗位业务类文件的收集和执行工作；13.做好本岗位保密、安全等工作和来信来访的处理及政策咨询解答宣传工作；14.做好创建优质服务窗口工作；15.完成县局领导交办的其它工作。
（二）岗位风险：1.医疗费手工报销。办理异地手工报销、特殊用药报销等，由于工作人员的疏忽，或未认真审核医疗机构等级等给参保人员或医保基金造成损失；工作人员受请托或收受别人的好处，未严格执行报销政策，违规或超限范围报销等，造成医保基金流失；2.联网医疗机构费用审核及结算。在审核联网定点医院和定点药店医疗费用时，对账工作不严谨或受请托、徇私舞弊、收受贿赂、办人情事，收受医疗机构红包等，发现违规费用，不按相关政策予以扣款或从轻扣款，造成医保基金流失。
（三）防控措施：1.从思想上加强廉政风险意识，落实党风廉政建设责任制。明确科室职责，落实责任，执行单位和科室审核制度，强化工作作风，对照岗位职责和有关政策法规严格执行，认真抓好落实；2.严格执行事前请示汇报，分工负责、层层把关审核，更重要的是建立初审、复审、复核岗，完善审核流程，杜绝单独操作，设置权限，责任到人，医疗费用由两名工作人员分别审核无误后方可提交确认。重大情况需由当事人提出书面申请，经分管领导组织有关人员集体开会讨论后，形成书面处理意见附在报销手续内，避免个人因素造成的支付风险；3.建立大额医疗费用核查制度。参保患者在三级医院发生3万元及以上、二级医院发生2万元及以上、二级以下医院发生1万元及以上医疗费用，医保经办机构先核查费用的真实性，确认无误后再审核报销，若发现虚假医疗费用，按相关规定给予处罚；对在三级医院发生3万元以下、二级医院发生2万元及以下、二级以下医院发生1万元及以下医疗费用，医保经办机构先审核再报销，再抽查核对，对发现虚假医疗费已报销支付的，通过相关规定进行追回，避免医保造成基金损失；4.建立内部核查制度。按季对已审核结算的医疗票据按5%-10%量进行返查，对抽查出的问题责令纠正和整改，并给以相应处罚；5.制定处罚办法。对经办人员因工作失误，导致医保基金多支付或少支付的，按责任主次承担相应赔偿。初审人员赔偿40%、复审人员赔偿20%、复核人员赔偿30%、责任领导赔偿10%；对于数据汇总或录单错误的，汇总或录单人员赔偿60%、复核人员赔偿30%、责任领导赔偿10%；6.按照业务档案管理制度要求，对经办中的资料认证整理留存、归档，做到资料不遗留，经办工作有据可查。
三、财务岗位
（一）主要职责：1.认真执行国家政策、法律、法规，严格执行《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《事业单位财务制度》、《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》；2.做好各项医疗基金核算工作，及时向规财科申报医疗基金用款计划，保证基金正常拨付，做好本级各项基金月报、季报编制、审核、上报工作，做好基金运行分析工作；3.负责征收基金对账工作、负责医疗基金收入到账确认工作；医疗费用等拨付工作；4.负责基金发票管理和年审工作，做好会计资料的归档、整理、保管工作；5.负责县医保中心就医结算资金收支、会计核算工作；6.做好州局业务科室对口联系工作，开展好业务内各项工作；7.做好本岗位业务类文件的拟定工作；8.做好本岗位党风廉政、政风行风工作；9.做好本岗位保密、安全等工作和来信来访的处理及政策咨询解答宣传等工作；10.做好创建优质服务窗口工作；11.完成县局领导交办的其它工作。
（二）岗位风险:1.经办人员在办理过程中的随意或有意操作，基金收入或支出业务系统数据与财务收支数据不一致，造成基金少收或多支;2.对日常工作中的突发情况估计不足，资金余额不能保证各项基金正常支付;3.对各种银行票据和基金票据管理不严，各种票据的使用不符合有关规定，导致票据遗失或重复出具票据，造成基金损失;4.没有严格执行财务制度、遵守财经纪律，造成基金支出凭据不符合有关规定;5.由于保管不善，造成财务印章被盗、印章丢失，或不按规定使用财务印章;6.由于没有认真审核各种财务报表，造成各种基金数据不准确、不真实;7.由于“业务第一”思想占据中心工作主导地位，不愿得罪人，当老好人，造成人员思想松懈;8.在外部环境影响下，思想主观上发生蜕变，利用操作权限违规操作，为自己或他人谋取私利，违纪甚至触犯法律。
（三）防控措施：1.加强学习、掌握政策规定和制度，遵守财经纪律，严格执行财务制度和各项基金财务管理操作规范；2.坚持按月进行检查监督，发现情况，及时调查处理；3.坚持重大事项及时请示报告制度；4.严格按照各种财务制度的规定，妥善保管财务印章、财务票据和各种财务档案；5.严格办事程序，履行中心人员职责，加强事前、事中、事后监督和审核审批；6.加强道德修养学习，洁身自好，接受监督；7.不断研究并完善内控制度，使之与业务办理有机结合。
第二节 岗位职责
一、基金征缴岗位职责
（一）负责人岗位职责：主持岗位总体工作的综合协调；负责本岗位所有业务经办工作的复审；负责本岗位业务汇总、总结上报工作；负责破、改制单位退休人员移交接收手续的办理工作；协助做好基金稽核工作；负责基金征缴情况与财务到帐情况的核对工作；负责参保人员基本医疗保险基础信息的建立，有关业务数据的统计填报，相关业务文件的草拟，发文工作；做好来信来访处理工作；完成领导交办的其他工作。
（二）工作人员A岗位职责：负责县级医疗保障人员医疗保险缴费基数申报和缴费计划核定、基本医疗保险缴费年限的认定和清算，并向税务部门推送保险费征收计划；负责为参保单位、参保个人打印医疗保险参保凭证及证明，负责清缴参保单位及个人医疗保险基金，并下发催缴通知书；负责相关资料整理归档。完成领导交办的其它工作
（三）工作人员B岗位职责：负责县级参保单位及个人医疗保险参保登记、变更登记、注销登记、关系转移、人员增减、人员身份变更、各项医疗保险、生育保险年度缴费基数申报及变更；负责县级医疗保障人员个人权益管理；负责相关资料整理归档。完成领导交办的其他工作。
二、待遇审核岗位职责
（一）负责人岗位职责：1.主持待遇审核岗全面工作；2.做好对外联系和内部协调工作；3.负责参保人员医疗费用报销, 参保人员特殊用药报销；4.离休干部及1至6级伤残军人的医疗费用手工报销复核工作；5.负责联网协议医疗机构、协议药店医疗费用的审核对账及结算工作，发现可疑问题及时上报；6.负责医保政策的宣传、贯彻落实，窗口咨询和解释工作；7.做好来信来访的处理及政策咨询解答工作；8.做好本岗位业务档案的整理、归档工作；9.相关文件的草拟、发文工作；10.完成局领导交办的临时任务。
（二）工作人员A岗位职责：1.负责县本级参保人员住院费用报销、生育保险费用报销、特殊门诊费用报销、特殊用药报销；离休干部、1至6级伤残军人医疗费用手工费用审核、报销工作；2.负责联网定点医疗机构、定点药店的信息维护，城镇职工、城乡居民医疗费用的审核对账及结算工作；3.做好医疗救助待遇审核工作；4.做好本岗位业务档案的整理立卷归档工作；5.做好县局业务科室对口联系工作，开展好县医保中心业务工作；6.负责县本级两定点服务协议管理，实行好协议管理各项规定；7.负责县本级定点医院、定点药店、定点诊所、参保单位和个人违规行为的监管查处；8.负责县本级定点医疗机构医疗费用总额控制方案的制定和考核工作；9.做好慢性特殊疾病的审批、登记和系统维护；10.做好谈判药品和抗癌药品的审批登记和系统维护；11.做好县本级参保职工及城乡居民的异地就医登记备案管理；12.做好本岗位业务类文件的拟定工作；13.做好本岗位保密、安全等工作和来信来访的处理及政策咨询解答宣传等工作；14.做好创建优质服务窗口工作；15.完成局领导交办的其它工作。
（四）工作人员B岗位职责：1.负责县本级参保人员住院费用报销、生育保险费用报销、特殊门诊费用报销、特殊用药报销；离休干部、1至6级伤残军人医疗费用手工费用审核、报销工作；2.负责联网定点医疗机构、定点药店的信息维护，城镇职工、城乡居民医疗费用的审核对账及结算工作；3.做好医疗救助待遇审核工作；4.做好本岗位业务档案的整理立卷归档工作；5.做好县局业务科室对口联系工作，开展好县医保中心业务工作；6.负责县本级两定点服务协议管理，实行好协议管理各项规定；7.负责县本级定点医院、定点药店、定点诊所、参保单位和个人违规行为的监管查处；8.负责县本级定点医疗机构医疗费用总额控制方案的制定和考核工作；9.做好慢性特殊疾病的审批、登记和系统维护；10.做好谈判药品和抗癌药品的审批登记和系统维护；11.做好县本级参保职工及城乡居民的异地就医登记备案管理；12.做好本岗位业务类文件的拟定工作；13.做好本岗位保密、安全等工作和来信来访的处理及政策咨询解答宣传等工作；14.做好创建优质服务窗口工作；15.完成局领导交办的其它工作。
三、财务岗位职责
（一）负责人岗位职责：1.主持财务工作，负责按照国家的法律、法规，建立健全财务管理制度，严格执行《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《事业单位财务制度》、《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》；2.负责单位发票管理和年审工作，指导会计档案管理工作；3.负责基金会计报表审核工作，指导做好财务分析工作；4.负责本岗位党风廉政建设等工作； 5.负责财务印章保管、使用；6.完成领导交办其他工作。
（二）会计A岗位职责：严格执行《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《事业单位财务制度》、《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》；做好县本级医疗基金决算编制；做好异地就医支付，做好财务分析，负责县本级决算报表编制、上报工作，及时、准确编制、上报月份、季度、年度报表；负责会计和出纳的对账；负责征缴收入月度对账工作；负责对会计账进行年终结转；做好会计资料整理、归档工作，达到期限后，按档案管理规定移交行政管理部门；负责医疗费用付款复核；负责县县业务指导；完成领导交办其他工作。
（三）会计B岗位职责：严格执行《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《事业单位财务制度》、《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》；县本级医疗基金决算编制；做好城镇职工医疗基金、公务员医疗补助、补充医疗保险等会计核算，做好财务分析，负责会计和出纳的对账，负责征缴收入月度对账工作；做好会计资料整理、归档工作，达到期限后，按档案管理规定移交行政管理部门；负责个人转移收入财务到账的工作；医疗费用付款复核；负责县医保中心业务办理工作；完成局领导交办的其他工作。
（四）出纳A岗位职责：严格执行《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《事业单位财务制度》、《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》；做好医疗费用支付工作；做好其他医疗基金拨付、代支付工作；银行存款做到日清月结；做好银行存款日记账工作，做好与会计、银行账对账工作，负责购买、登记、保管银行票据，并做好使用、作废登记，银行销号工作；做好出纳资料整理、归档工作；完成局领导交办的其他工作。
（五）出纳B岗位职责：严格执行《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《事业单位财务制度》、《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》；负责医疗基金医保征收部分基金收款入账处理、基金票据打印；负责基金票据开具、基金到账核对、确认；负责医院、药店、单位和个人医疗费拨付工作；做好其他医疗基金拨付、代支付工作；做好银行存款日记账工作，做好与会计、银行账对账工作；负责购买、登记、保管银行票据，并做好使用、作废登记，银行销号工作；做好出纳资料整理、归档工作；完成局领导交办的其他工作。
第四章 业务经办规程及操作流程
第一节 城镇职工基本医疗保险
登记、变更、注销管理
一、适用范围和对象
道孚县行政区域内城镇所有用人单位及个人。
二、政策法规依据
《中华人民共和国社会保险法》（劳动和社会保障部令第1号）、《社会保险登记管理暂行办法》、《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）、《关于我州实行国家公务员医疗补助的意见的通知》（甘办发〔2001〕114号）、《甘孜州人力资源和社会保障局关于规范甘孜州城镇灵活就业人员参加基本医疗保险相关办法的通知》(甘人社险〔2016〕31 号）。
三、申报资料
1.用人单位参加基本医疗保险和补充医疗保险的申请；
2.组织机构统一代码证书；
3.事业单位还需提供《事业单位法人登记证书》；参照《公务员法》管理的单位还需提供参照《公务员法》管理相关文件；
4.企业单位须提供工商营业执照副本或单位法人证书副本复印件、批准成立证件或其它核准执行证件（原件、复印件）；
5.参保登记窗口规定的其他有关证件、资料；
6.有关工商注册或批准成立、变更、注销或终止证明资料（原件、复印件）；
7.注销社会保险登记申请；
8.《社会保险登记证》；
9.灵活就业人员参加职工医疗保险，需提供本人身份证。
10、城乡居民参加城乡居民医疗保险，需要提供本人身份证。
四、办理程序
1.用工单位
（1）用人单位向征缴窗口提交申报材料。
（2）征缴窗口受理审核用人单位报送的参保登记资料，对符合条件的，在15日内为用人单位办理参保登记手续；对资料不全或不符合规定的，应一次性告知用人单位需要补充和更正的资料或不予受理的理由。
（3）资料归档。每月整理相关材料，并立卷、归档。
2.灵活就业人员
凭本人有效身份证到户籍所在地医保经办机构办理个体职工医疗保险参保手续。
五、业务流程图
第二节 城镇职工基本医疗保险关系转移接续
一、适用范围和对象
已参加县本级医疗保险的用人单位职工（不含已退休人员）及其城乡居民参保人员因工作变动需转移基本医疗保险关系的人员。
二、政策法规依据
《四川省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续登记管理实施办法（暂行）》的通知（川人社发〔2010〕22号）、《甘孜州人力资源和社会保障局关于规范甘孜州城镇灵活就业人员参加基本医疗保险相关办法的通知》(甘人社险〔2016〕31 号）。
三、申请办理条件
流动就业人员跨统筹地区转移基本医疗保障关系的，携带《参保凭证》（第三联）及身份证、医疗保险证（卡）等证明材料在到新参保地经办服务机构办理相关登记手续。
四、申请材料
1.本人身份证或户口簿；
2.参保凭证（第三联）；
3.社会保障卡。
五、办理程序
单位参保人员向征缴窗口提交申请材料。
1.医疗保险关系转入办理程序。
（1）到参保地事务中心征缴窗口申请办理参保登记手续。
（2）事务中心征缴窗口对申请材料进行审查，对审核无误的，在15个工作日内，向其原参保地经办服务机构发出《基本医保关系转移接续联系函》。
（3）《基本医保关系转移接续联系函》可由申请人本人自带往转出地医保经办机构办理转出手续，也可由事务中心征缴窗口经办人员邮寄给转出地医保经办机构办理。
（4）征缴窗口在收到原参保地经办机构转出地《参保关系转移变更表》和参保凭证（第一联），完善申请人医疗保险接续手续。
（5）征缴窗口在收到《基本医疗个人帐户转移清单》后的15个工作日内完善参保人的个人信息，将转移的个人账户金额计入参保人的个人账户，将办结情况通知参保人。
2.医疗保险关系转出办理程序。
（1）征缴窗口经办人员对申请人申请材料进行审核后，出具《参保凭证》。《参保凭证》一式三联，第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；第二联由原参保地存档；第三联由参保人员自己保存。
（2）收到《基本医保关系转移接续联系函》后办理。
（3）《参保关系转移变更表》可由申请人本人自带往转入地医保经办机构进行接续衔接，也可由征缴窗口经办人员邮寄给转入地医保经办机构。
（4）需转移个人账户的，征缴窗口汇总后推送财务办理转移手续。
（5）从申请人报送转移材料，征缴窗口收到《接收函》或《联系函》之日起的15个工作日内审核、办理完毕。
（6）资料归档。每月整理相关材料，并立卷、归档。
六、审查要点
（一）医疗保险关系转出审查要点
1.申请人在办理转出时医疗保险缴费是否存在企业欠费情况。
2.申请人历年医疗保险缴费基数是否正确，个人账户是否正确。
3.申请人是否需要转出个人账户。
（二）医疗保险关系转入审查要点
1.申请人是否符合转入条件。
2.申请人是否需要转入基金。
3.申请人是否存在重复缴费时段。
4.基本医疗个人帐户转移是否合理，相关数据是否正确，需转入基金的，所属数据是否与基金转移数据一致。
七、审批意见
1.对符合转移条件的申请人，能即时办理的即时办理，不能即时办理的，在承诺时限内办理。
2.对不符合转移条件的申请人，退回其申请资料，告之其理由、复议权、复查权。
八、办理时限
1.法定时限：15个工作日。
2.承诺时限：15个工作日。
九、业务流程图
第三节破产、改（转）制、终止生产
经营的参保单位职工移交
一、适用范围和对象
已参加全县本级医疗保险的用人单位及其职工。
二、政策法规依据
《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）。甘孜藏族自治州人民政府办公室关于我州困难群体参加城镇职工基本医疗保险有关问题的通知 (甘办发〔2002〕122 号）。
三、申请办理条件
参保单位因破产、改（转）制、终止生产经营，需将退休人员的医疗保险关系移交县医保事务中心管理。
四、申报材料
1.移交退休人员医疗保险关系的申请；
2.政府及主管或相关部门关于本单位撤销、解散、破产、改（转）制、终止生产经营的有关文件（决议、方案、纪要、批文等）；
3.移交退休人员医疗保险关系的花名册。
五、办理流程
1.单位参保人员向县医保中心征缴窗口提交申请材料。如申报材料不符合规定的，退回单位补正。
2.县医保中心经办人员对其申报的相关资料进行初审，核查单位是否有欠费，并将相关情况报岗位负责人。不符合申报规定的，退回申报单位并告之原因。
3.岗位负责人提出对单位欠费的处理意见，交经办人员清算费用，起草移交、接收退休人员协议书，报中心主任审核签字后，报分管局长审批签署意见。
4.单位缴清移交费用后，县医保中心经办人员在医保数据库中录入相关信息。
5.资料归档。每月整理相关材料，并立卷、归档。
六、审查要点
1.单位的申报材料是否完备、清晰、准确，依据是否正确、有效；
2.单位是否存在欠缴情况；
七、办理时限
5个工作日内完成。
八、审批意见
各项资料齐全并符合政策规定的，经初审人、岗位负责人、中心主任签字确认，并在系统中确认。
第四节 城镇职工基本医疗保险在职转退休
一、适用范围和对象
参加城镇职工基本医疗保险且达到法定退休年龄。
二、政策法规依据
《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险缴费年限的通知》(甘人社发〔2012〕62 号）、《甘孜州人力资源和社会保障局关于印发<甘孜州城镇职工基本医疗保险参保缴费办法实施细则>的通知》(甘人社险【2012】74 号）。
三、申报材料
1.办理基本养老保险退休或到达法定退休年龄后，凭本人身份证、社保卡、退休审（报）批表到参保地经办机构办理医保退休。
2.缴费年限达到规定年限的，录入系统办理在职转退休。
3.缴费年限不足的，可以选择一次性补缴或继续缴费，系统打印一次性清算单，推送税务征收。
四、办理流程
1.退休人员提交资料；
2.A工作人员核定退休人员缴费年限并录入系统办理在职转退休登记，B工作人员对A工作人员核定的缴费年限进行复审，两人计算的年限完全吻合后，B工作人员在系统里对该退休人员的缴费年限进行审核通过。AB两名工作人员定期轮换。
五、审查要点
1.提供的资料是否齐全，相关表格填写、签章是否符合规范；
2.计算标准是否符合政策规定。
六、业务流程图
第五节 参保职工死亡账户清退
一、适用范围和对象
参加城镇职工基本医疗职工死亡。
二、政策法规依据
《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）。
三、申报材料
1.死亡证明、火化证复印件
2.社区开具的关系证明
3.继承人身份证、银行卡复印件
4.继承人提交的书面申请
四、办理流程
1.继承人将材料交到中心征缴窗口；
2.参保人员死亡后，凭有效的死亡证明办理停保手续，同时凭火化证明、继承人有效证件，办理个人账户的退费或继承，经办人员按规定对其资料进行审核，对符合清退条件的，录入医保系统完成个人账户清退。
五、审查要点
1.确定死亡职工的身份。
2.清退死亡职工个人帐户余额是否正确。
第六节 医疗保险基金收入确认
一、适用范围和对象
医疗保险费收入、个人账户转移收入
二、政策法规依据
《社会保险法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险基金监管规定》。
三、申请材料
征缴通知单、银行回单(或在征缴通知单盖章)，个人账户转入单、银行回单。
四、办理程序
(一)各行政机关、企事业单位、灵活就业人员收到医保中心及税务部门征收单位缴费（含基本医疗、补充医疗、公务员医疗）核对表，核对一致，进行系统分账。
(二)个人账户转移金额银行回单，系统上账，业务窗口与个人账户转入单核对一致，分配到个人账户。
五、审查要点
到账情况表金额、征收金额合计是否与医保业务系统到账数据一致、个人账户转入单与银行回单金额一致。
六、办理时限
数据核对清楚后即时办理。
七、业务流程图
第七节 医疗费支付、个人账户转移
一、适用范围和对象
定点医疗机构、定点药店医疗费用、手工报销医疗费用、个人账户转移资金拨付。
二、政策法规依据
《社会保险法》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险基金监管规定》、《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）。
三、申请材料
《职工医保零星报销支付个人确认清单》、《财务支付汇总表》、《银行支付明细表》、《个人零星报销支付汇总明细表》、《报销定点医药机构住院结算确认清单》、《报销定点医药机构门诊结算确认清单》。
四、办理程序
根据业务窗口推送支付数据，生成相应汇总支付明细，核对一致后支付到定点医疗机构、定点药店、单位、个人、转入地经办机构。
五、审查要点
各项汇总支付明细是否一致，收款人、开户银行、账号是否齐全。
六、办理时限
根据资金到位情况安排支付。
七、业务流程图
第八节 城镇职工及城乡居民基本医疗保险待遇支付
一、手工报销结算管理
（一）适用范围和对象
已参加县本级医疗保险的用人单位及其职工，个体参保人员、城乡居民参保人员。
（二）政策法规依据
《甘孜藏族自治州人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》（甘府发【2018】4号）、《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）、《甘孜州生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（甘医保发〔2019〕87号）、《关于规范基本医疗保险门诊特殊疾病的审批认定和医疗费用报销管理的通知》（甘劳社医〔2007〕12号）、《甘孜州人力资源和社会保障局关于执行36种国谈药品和<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）>有关问题的通知》、《关于进一步规范医疗费用审核报销有关事宜的通知》（甘医保〔2018〕45号）、《甘孜州医疗保障局关于制定部分医疗服务项目价格的通知》（甘医保发〔2019〕85号）、《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》（甘医保中心〔2006〕29号）。
（三）申请材料-
手工审核结算需提供以下资料：
1.必须提供本人社会保障卡复印件、生育保险需提供单位有效开户行、开户名称、银行账号和行号。
2.出院证明、有效的诊疗发票、住院《费用清单》或门诊《项目清单》（如处方、诊疗报告等），职工医保外伤病人需提供住院病历（复印件）和异地就医外伤入院登记表；以上资料均需加盖医院鲜章；生育保险待遇报销需提供结婚证、出生证、准生证和报销登记表。
（四）办理流程
手工审核报销的医疗费用结算流程：
1.在异地未联网医疗机构的住院医疗费用，职工、城乡居民医保由参保人员将申报资料交所在单位经办人（灵活就业人员由本人或代办人）、城乡居民参保人员将申报资料交所在乡镇（街道）经办人报医保中心收单初审、初核、复审、终审、经中心领导审核签字后汇总到财务支付到本人社保卡或单位所提供的银行账户。
2.在异地未联网医疗机构的门诊费用，城镇职工于每年年底将相关费用票据交所在单位（灵活就业人员由本人或代办人）、城乡居民参保人员将门诊费用交所在乡镇（街道）经办人，于次年3月底前报医保中心收审、初审、初核、复审、终审、经中心领导审核签字后汇总到财务支付到本人社保卡银行账户。
3.资料归档
职工、城乡医保初审资料人员负责整理相关资料并归档。
（五）审查要点：
1.提供的资料是否齐全，相关表格填写、签章是否符合规范；
2.计算标准是否符合政策规定。
（六）审批支付
各项资料齐全并符合政策规定的，经中心领导签字确认后由财务予以支付。
（七）业务流程图
参保患者按规定就医发生医疗费用后按要求提供相应报销单据
交乡镇及单位经办人
不符合要求的退回单位或本人
收单人员对报销单据和人员费用报销情况进行初步登记核实 （就诊情况是否属实、单据是否规范、是否在定点医院）
符合要求的填写基本情况后交
中心综合柜员窗口 不符合要求的退回单位或本人
收单人员对报销单据进行核实登记(单据是否真实、单据是否规范、是否在定点医院、登记交单信息及联系电话)
符合要求的交医审人员进行审核
不符合要求的退回接单处
医疗审核人员对报销单据真实性进行鉴别后并对医疗费用明细进行审核分类统计
审核后交初审人员
不符合要求的退回重新审核
初审人员对医疗费用单据及审核分类统计情况进行初审
符合要求的交复审人
不符合要求的退重新初审
复审人员对医疗费用复审后交录单人员进行计算机数据录入并计算医疗待遇，同时打印出结算表
核实录入无误后交复核人
不符合要求的退回重新办理
复核人对报销单据、费用审核、计算机录入情况再次进行核实
复核后交接单处
审核人员将整理好的单据送中心领导签字认可后，由审核人员在核三系统汇总推送至财务人员处
财务人员核实报销人员账户信息及金额无误后，在核三系统由出纳推送至会计在至中心主任，将金额拨付基金代发户后，最后由出纳推送至银行
二、医疗机构费用结算管理
（一）适用范围和对象
定点医疗机构、定点零售药店。
（二）政策法规依据
《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）、《甘孜州生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（甘医保发〔2019〕87号）、《关于规范基本医疗保险门诊特殊疾病的审批认定和医疗费用报销管理的通知》（甘劳社医〔2007〕12号）、《甘孜州人力资源和社会保障局关于执行36种国谈药品和<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）>有关问题的通知》、《关于进一步规范医疗费用审核报销有关事宜的通知》（甘医保〔2018〕45号）、《甘孜州医疗保障局关于制定部分医疗服务项目价格的通知》（甘医保发〔2019〕85号）、《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》（甘医保中心〔2006〕29号）。
（三）申请资料
1.定点医疗机构提供《甘孜州城乡医疗保险费用申报拨付审批表》（门诊统筹）《甘孜州门诊划卡汇总统一结算表》。
2.被扣款的定点医院、定点门诊和定点药店，由中心出具《整改通知》，并在本月拨付金额中扣出。
（四）办理流程
联网结算的医疗费用结算流程：
1.定点医疗机构和定点药店
定点医疗机构和定点药店于每月1-5日到医保局职工医疗待遇审核科提交结算材料。经过事务中心初审、复审经分管领导审批签字后，根据《医疗报销拨付通知单》和《医疗费用支付明细单》的金额拨付给定点医疗机构和定点药店。如结算材料不符合规定的，退回单位补正。
2.资料归档
职工、城乡居民医保初审资料人员负责整理相关资料并归档。
（五）审查要点
1.核对结算数据，包括人次、发票张数、对账单金额与医保信息系统核对准确。
2.联网就医数据经过医保智能审核系统筛查出疑似违规数据。
3.抽查医院上传的就医明细数据，特别是外伤就医、医疗费用较高的就医。
（六）审批支付
各项资料齐全并符合政策规定的，经中心领导签字确认，由财务予以支付。
（七）业务流程图
第九节 医疗保险参保人员异地就医登记备案
一、适用范围和对象
我县城镇职工医保及城乡居民参保人员。
二、政策法规依据
《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）、《甘孜州生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（甘医保发〔2019〕87号）、《关于规范基本医疗保险门诊特殊疾病的审批认定和医疗费用报销管理的通知》（甘劳社医〔2007〕12号）、《甘孜州人力资源和社会保障局关于执行36种国谈药品和<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）>有关问题的通知》、《关于进一步规范医疗费用审核报销有关事宜的通知》（甘医保〔2018〕45号）、《甘孜州医疗保障局关于制定部分医疗服务项目价格的通知》（甘医保发〔2019〕85号）、《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》（甘医保中心〔2006〕29号）。
三、申请材料
（一）长期居住在统筹地区外的退休人员、驻外机构或单位长期外派的职工：个人或单位填写《四川省甘孜州医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期驻外）申请表》并出具长驻证明；
（二）转诊转院：参保人员提供二级甲等以上医院开具的《甘孜州人民医院转诊、转院申请表》；具体由医院办理。
四、办理程序
（一）长期居住在统筹地区外的退休人员、驻外机构或单位长期外派的职工：个人或单位填写《四川省甘孜州医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期驻外）申请表》并出具长驻证明、参保地医保经办机构审批备案；
（二）转诊转院：参保人员提供二级甲等以上医院开具的《甘孜州人民医院转诊、转院申请表》、参保地医院或医保经办机构进行审核、审核通过录入系统；
五、办理时限
即时办理。
六、流程图
第十节 医药机构协议管理工作
一、适用范围和对象
医疗机构，零售药店。
二、政策法规依据
《关于转发四川省劳动厅转发劳动和社会保障部<关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知>的通知》（甘劳发〔2001〕30号），《关于转发<四川省劳动厅、药品监督管理局关于印发四川省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知>的通知》（甘劳发[2001]31号）；《关于转发<四川省劳动厅、卫生厅、中医管理局关于印发四川省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法>的通知》（甘劳发〔2001〕35号）
三、办理流程
1.新增定点医药机构
（1）自愿申请：每季度首月1至30日，符合我县基本医疗保险定点基本条件的医药机构，可自愿向管辖地医保局提出申请，并提供以下申请材料：申请书、承诺书；医疗机构概况、内部管理和财务管理制度的书面材料1份；医疗机构：《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》、《事业单位法人证书》或《营业执照》。零售药店：《营业执照》和《药品经营许可证》（二合一）或《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范》认证（GSP认证））承担医疗保险服务能力情况。
（2）资料审查：收单月次月1日起计算，药店不超过90日，医疗机构不超过180日，管辖地医保局对医药机构的申报材料进行初审。申请资料真实、齐全的，受理申请；申请资料不真实、不齐全的，现场退回，并一次性告知所欠缺资料，于5日内补齐。逾期未补齐的，视为自动放弃申请，下一季度再依申请受理。
（3）现场评估：每季度首月16日至月末，管辖地医保中心对已受理申请的医药机构进行现场评估。
（4）协商谈判：对经评估符合条件的医药机构，管辖地医保局在60个工作日内与其进行协商谈判。
（5）签订协议：对于谈判达成一致意见的医药机构，管辖地医保局将评估结果公示7个工作日。
（6）确认公布：签订协议之后，管辖地医保局在10个工作日内向社会公布定点医药机构名单。
（7）定点医药机构申请流程：
第十一节 查定点医药机构协议管理工作
一、适用范围和对象
管辖地定点医药机构。
二、政策法规依据
《中华人民共和国社会保险法》、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》、《社会保险稽核办法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)、《甘孜藏族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2001〕120号）、《甘孜州生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（甘医保发〔2019〕87号）、《关于规范基本医疗保险门诊特殊疾病的审批认定和医疗费用报销管理的通知》（甘劳社医〔2007〕12号）、《甘孜州人力资源和社会保障局关于执行36种国谈药品和<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）>有关问题的通知》、《关于进一步规范医疗费用审核报销有关事宜的通知》（甘医保〔2018〕45号）、《甘孜州医疗保障局关于制定部分医疗服务项目价格的通知》（甘医保发〔2019〕85号）、《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》（甘医保中心〔2006〕29号）。
三、监管方式
（一）现场监管:不定期、不定时安排人员到医保定点医院、药店，检查是否认真履行规定和协议。
（二）大数据分析:对协议管理医药机构上传的数据（住院人数、检查治疗项目、住院费用、门诊费用等）进行适时监控，认真比对分析，发现异常数据及时开展现场稽核检查。
（三）智能监控系统监管: 制定智能监控规则，提取一段时间的就诊数据筛查违规疑点，发现异常及时开展现场稽核检查。
四、监管内容
（一）是否存在冒名住院、分解住院、挂床住院等行为；
（二）是否存在体检式检查、治疗等行为；
（三）是否存在重复用药、不合理用药等行为；
（四）是否存在串换药品、串换诊疗项目等行为；
（五）是否存在为非协议管理医药机构提供医保结算服务的行为；
（六）是否存在刷卡销售日用品、化妆品等行为；
（七）是否存在伪造病历相关资料等骗取、套取医保基金的行为；
（八）是否存在其它违反医疗保险服务协议规定的行为。
五、业务流程
（一）制定日常检查方案、专项行动计划，结合智能监管系统进行监督。
（二）根据日常监管情况和利用大数据分析，确定巡查、检查的定点医药机构。
（三）进行现场检查时，应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份。
（四）现场检查要作好检查记录，发现问题时，要现场取证，记录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，拒不签名或盖章的，应注明拒签原因
（五）对定点医药机构监督检查后，检查小组提出处理意见报领导审批后，再下达整改意见书。
（六）定点医药机构对整改意见书无意见的，下发告知书并确认后，下达处理意见书；若对整改意见书有异议，进一步调查核实，再下达处理意见书。
（七）定点医药机构将整改报告报管辖地医保中心。
（八）检查资料归档。
六、业务流程图
定点医药机构协议管理业务流程图
有异议
第十二节 内部稽核工作
一、适用范围和对象
道孚县医疗保障事务中心各岗位
二、政策法规依据
《社会保险审计暂行规定》（劳部发〔1995〕329号）、《四川省社会保险基金内部审计暂行办法》（川劳社发〔2000〕18号）、四川省劳动和社会保障厅《四川省社会保险经办机构内部控制暂行办法》（川劳社办〔2006〕73号）等政策。
三、内部稽核的主要内容
按内部控制制度完善业务流程和岗位职责；各项业务按业务流程办理，落实岗位职责；查找风险点，落实防控措施；完备各项业务经办环节，相关凭证真实有效，数据录入完整准确，相关岗位之间制约有效；基金支出符合标准，不发生贪污、挪用、截留等现象。
四、开展内控检查评估工作
（一）成立内控检查评估领导小组:由中心主任任组长，各岗位负责人为成员，具体负责中心内控检查评估工作，由检查评估工作组牵头组织实施。
（二）内控检查评估内容:重点检查评估各经办业务环节内控制度执行情况。具体包括：医疗保险缴费申报、基金征缴、账户管理、待遇审核支付、财务制度执行情况等。采取现场随机抽查一定数量经办业务进行内控检查评估。
（三）医保业务定期抽查复核方法:围绕医疗保险基金的收、支、管的重点内容和重点经办事项进行随机抽查复核，重点复核经办业务的合规性和准确性。
（四）稽核时间安排：每年不定期抽查复核一次。
五、内控检查评估及医保业务定期抽查复核程序
（一）通知被检查评估或被抽查复核岗位，在实施内控检查评估或医保业务抽查复核工作的3日前，由工作组送达《医疗保险内控检查评估通知书》或《医保业务抽查复核通知书》。
（二）实施现场内控检查评估或医保业务抽查复核。采取观察、抽查、询问、计算、复核、分析等方法，查阅与检查事项有关的文件、资料，并复印、记录取得有关纸质资料。
（三）通报相关情况。检查评估工作或医保业务抽查复核工作结束后，检查评估工作组要及时向领导组和中心领导班子报告工作情况，并提出解决存在问题的措施和办法。
（四）问题整改。被检查评估岗位或被抽查复核岗位要根据检查提出的整改问题，认真研究，在规定时间内进行整改、完善。内控检查评估工作组将跟踪和督促检查落实情况，必要时可在一定范围内通报整改情况。
六、过错责任追究
发生工作过错，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费申报缴纳管理规定》、《社会保险工作人员纪律规定》等规定进行过错责任追究。
七、业务流程图
内部稽核业务流程图
第五章 行政管理制度
第一节 学习制度
一、学习时间
每周星期五上午为定期政治或业务学习时间。政治学习内容由局办公室统一安排；业务学习内容由办公室或各科室安排。贯彻上级的重要指示、要求和会议精神临时安排。
二、学习方法
采取全单位集中学习、分小组（科室）和个人自学相结合的方式进行。
三、学习要求
（一）学习不得流于形式，要讲实效；
（二）各岗位事先要作好工作安排，一般情况不得请假；
（三）参加学习的人员不得做与学习无关的事，不得随意离开；
（四）学习讨论要积极发言；
（五）认真作好记录；
（六）中心各岗位人员的学习情况列入年度目标考核。
第二节 文明办公制度
一、爱岗敬业，遵守纪律。热爱本职工作，坚守工作岗位，认真履行工作职责。遵守工作纪律，不迟到、不早退、不溜号，不串岗聊天，公务时间不做与公务无关的事情；外出办事遵守请示报告制度，遵守会场纪律和公共秩序。
二、环境优美，整洁卫生。办公环境整洁、卫生，办公用品摆放整齐，布局合理。不随地吐痰，不乱扔烟头、纸屑，不大声喧哗，不在公共场所吸烟。办公环境做到窗明几净、环境优美。
三、用语规范、文明礼貌。积极推广普通话和文明服务用语。多用“您好”、“请问”、“谢谢”、“再见”等礼貌用语和敬语，不讲粗话、脏话、土话，杜绝服务忌语。
四、衣着整洁，端庄得体。办公场所不穿拖鞋、背心、短裤。
五、仪态端庄，举止大方。坐姿端正，站姿笔挺，举止文明，仪态得体。不趴伏桌面、不仰面跷脚。
六、精力充沛，服务热情。工作精神饱满，精力充沛，有朝气，有干劲，服务群众热情、周到、耐心、细致。
七、工作高效，及时准确。办文办事、解答咨询、处理问题及时准确、简洁高效。不推诿拖拉，不敷衍塞责。
八、厉行节约，廉洁勤政。树立节约意识，爱护公共财务，节约办公用品，控制公务开支。
九、秉公办事，依法行政。办事公道，作风正派，坚守高尚情操、发扬奉献精神，严格依法行政，做到不越权、不越位、不乱行为。
十、政务公开，接受监督。推行政务公开制度，依法公开本单位职能职责、业务范围、办事程序、服务承诺、收费标准、监督电话、监督渠道等内容，方便群众办事，自觉接受社会、群众监督。
第三节 服务窗口工作人员行为规范
为规范窗口工作人员行为，树立单位形象，特制定本服务窗口工作人员行为规范。
一、服务语言
（一）与服务对象交谈应当口齿清楚、条理清晰、言简意赅、用语文明，应当使用普通话。
（二）接听服务对象电话应当使用“您好，医保局××窗口”，“您有什么事？”， “请稍等一下”，“请您再说一遍”等文明用语。
（三）接待服务对象应当使用“您好，您要办什么业务”，“请您到×号××窗口办理（指明准确位置）”等文明用语。
（四）为服务对象办理业务应当使用“请稍等”，“请填写xx”，“请您听我详细解释好吗”，“请到××窗口缴费”，“您的手续已办好，请核对”，“请保管好您的资料”，“请您×月×日来领取”等文明用语。
（五）服务对象离开时应当使用“请慢走”，“再见”，“谢谢您的合作”等文明用语。
（六）服务对象提出意见或建议时应当使用“谢谢您，欢迎您监督和帮助” 等文明用语。
（七）受到服务对象表扬时应当使用“没关系，这是我们应该做的” 等文明用语。
二、仪表形象
要求：服装整齐、仪表端庄、保持清洁
（一）衣冠整洁，佩带工作证，正装上岗。不准穿短裤、背心、拖鞋上班。
（二）姿态端雅、自然大方，站、坐的姿势要端正，在服务对象面前不准做任何不礼貌的举动。
（三）男同志不准袒胸露背，有碍窗口形象。
（四）女同志化妆要大方适度，佩戴饰品要庄重得体；
（五）不得随地吐痰、乱扔杂物，保持窗口卫生。
（六）办公桌面摆放整齐、桌面清洁卫生无杂物。
三、工作态度
要求：主动热情、态度诚恳、行为文明、服务周到
（一）严格执行首问责任制、限时办结制、责任追究制。对属于本岗位职责范围内的事项，应放下手头工作耐心解释；对不属于本人职责范围内的事项，应正确指引办事人员到相关窗口，或告知相关部门的地址、联系电话等。
（二）对转办事项，首问责任人应做好记录、跟踪和办结回复。超时未办结的，首问责任人应及时做好催办，如有其他特殊情况需要延期办理的，首问责任人应向办事人员解释延期原因。
（三）接待服务对象时，要主动起立打招呼，并请其就坐，然后再为其办理手续。
（四）服务对象咨询有关问题时，要耐心倾听、全面细致的解答清楚，对服务对象没有提到而在办理过程中可能涉及的问题也要一并讲清。要做到耐心热情、百问不厌，不准冷落、刁难、训斥和歧视服务对象。
（五）做到“四个一样”，即：干部群众一样尊重，生人熟人一样热情，忙时闲时一样耐心，大件小件一样对待。
（六）对服务对象所办业务，要一次了解清楚、一次答复清楚，能够一次办结的事项一次办结。
（七）要实行热心、耐心、细心服务，在任何情况下都严禁对服务对象闹情绪、耍态度，当服务对象提出意见、建议和批评时，要冷静倾听，耐心解释，不予争辩，做到有则改之、无则加勉。
四、工作纪律
要求：遵纪守法、勤政廉洁、公开透明、办事公道
（一）必须严格遵守单位制定的各项规章制度，在工作岗位做到“八不”，即：不吸烟，不吃零食，不说笑打闹，不大声喧哗，不乱串岗位，不聚堆聊天，不传播流言蜚语，不看与业务无关的书刊。
（二）严格遵守单位考勤制度，按时上下班，不迟到、不早退，不擅离工作岗位。
（三）禁止中午喝酒，不准接受服务对象的宴请和馈赠。
（四）自觉执行有关法律法规，依法实施审批，严格办事程序，不得擅自主张，各行其事。
（五）严格按照时限要求办理行政审批手续。
（六）坚持原则，秉公办事，廉洁勤政，优质服务，树立人民公仆的良好形象。
五、禁止性规范
（一）禁止在电脑上打游戏、看股县、看视频、网上聊天、听音乐，以及做其他与工作无关的事情。
（二）禁止以职务之便谋取私利，不得以任何形式吃、拿、卡、要，不准损坏单位信誉和形象。
（三）电脑显示屏应正对自己摆放，基本与服务台成直角或近似直角（屏幕反光的除外），不得擅自改变电脑摆放位置。
（四）工作时间禁止大声喧哗、嬉闹，串岗聊天。
（五）工作时间禁止打扑克、下棋及其他娱乐活动。
（六）工作时间禁止在窗口看报纸和与工作无关的其他书籍、杂志等。
（七）禁止在服务大厅内吸烟。
（八）禁止与服务对象争吵，出现纷争时应当及时向首席代表或局办公室反映。
（九）禁止用语
接待服务对象或接听电话时，禁止使用“我不知道，你去问××”，“有牌子，自己看”，“下班了，明天再来”，“快点，我要下班了”，“已经告诉你一遍了，还不懂”，“没看我正忙着吗！”等不文明用语。
违反上述行为规范，按照局有关规定处理并纳入个人年度考核。本行为规范自印发之日起执行。
第四节 首问负责制
为进一步做好医疗保险服务工作，切实转变工作作风，提高服务质量和办事效率，树立亲民、爱民意识和我中心的良好形象，就进一步改进工作作风、转变服务态度、提高服务质量，落实首问负责制作如下规定：
一、严格实行首问责任制
第一条 首问责任人是指服务对象来电、来访接触的第一位本局的职工。事务中心的每位工作人员都是首问责任人，必须严格按首问责任制的要求，尽其所能为服务对象提供满意的医疗咨询和岗位服务，直至问题得到解决。
第二条 首问责任人要以认真负责的态度和礼貌用语接待来电、来访者，急其所急，想其所想，尽心尽责为其排忧解难。
第三条 来电、来访者反映的困难和问题，属我中心职责范围的，首问责任人不能以任何形式推诿、拖延、拒绝、不闻不问。对能解决的要及时解决和办理，对一时不能解决和办理的，要列入规划，逐步加以解决；对确因政策规定，限制不能解决和办理的，要说明情况，做好耐心细致的解释工作。
第四条 来电、来访者反映的困难和问题属我中心但不属本岗位或本人职责范围的，首问责任人应及时与相关科室或人员联系，当无法联系上时，应将来电、来访者的相关情况作好记录，尽快联系，予以答复。
第五条 首问责任制的执行情况，纳入个人年度考核，首问责任人不履行职责被投诉，经查实确有过错的，被举报的工作人员和负责人当年年终均不能评先进。
二、认真履行工作职责
第六条 工作中要认真履行工作职责，严格遵守规章制度，坚决杜绝门难进、脸难看、事难办和吃、拿、卡、要，不给好处不办事，给了好处乱办事等现象，一旦发生将按党纪和行政法规对责任人进行严肃查处。
第七条 工作中岗位与岗位之间、同志之间要加强协作，不能发生相互推诿、扯皮现象，若发生相互推诿、扯皮现象而影响工作的，将对当事人进行严肃查处。
第八条 工作人员与工作人员、工作人员与群众之间，遇事要逐级汇报，逐级协调解决问题，不能发生争吵、斗殴，凡涉及到当事人员，无论有理无理，发生一次争吵、斗殴行为，取消年终考评评优资格。
第五节 AB岗工作制度
第一条 AB岗工作制适用于中心各岗位及其全体工作人员。
第二条 AB岗工作制的含义
AB岗工作制是指在各岗位中，分别设置两个岗位承担人，A岗承担人为该岗位的责任人，B岗承担人为该岗位的备岗责任人，当A岗因出差、开会、休假等情况离岗期间，由明确的B岗代替其履行职责的工作制度。
第三条 AB岗的设置
1.各岗位的责任人一律定为该职位的A岗责任人，B岗的责任人在本岗位人员中确定。A岗责任人的分管领导担负对应的领导责任。
2.各岗位应按照职位说明确定的岗位名称和工作职责等，根据工作实际和人员状况，分别一一对应地界定每个岗位的AB岗位人员名单，其内容包括岗位（职责）名称、A岗责任及分管领导、B岗责任人。既定的A、B岗因工作需要进行调整的，须经分管领导批准。
第四条 AB岗承担人的工作职责
3.当A岗责任人离岗期间，B岗责任人除做好本职位工作外，承担A岗的以下工作：
（1） 接待A岗的来访人员，对有关问题作一般性解答；
（2）受理A岗一般性事务工作，对不能处理的事项，应认真 做好记录或及时与A岗取得联系；
（3）请示分管领导同意后，处理A岗的急办事项。
4.A岗责任人离岗前，必须提前向B岗责任人做好交接工作；A岗责任人因特殊原因来不及移交的，电告分管领导和B岗责任人，B岗承担人要立即顶岗。B岗责任人在顶岗期间，对A岗的工作应认真负责，并对执行的A岗工作结果负相应责任。A岗离岗期间，必须与B岗保持电话等通讯工具的联系。
5.A岗外出返回后，B岗应告知A岗离岗期间处理工作的有关情况，和有关文件资料移交A岗，并写好交接单。
6.A岗和B岗同时离岗期间，由分管领导或指派其他人做好相应事务的落实工作。
第五条 AB岗工作制的管理和监督
1.各岗位应认真落实AB岗位工作制，做好运行中的有关协调工作。将AB岗责任人合作和配合情况作为年度考核内容。
2.各岗位应为B岗承担人学习A岗工作业务提供条件，传阅A岗主要工作的文件资料，使B岗承担人了解A岗的工作。
3.服务窗口的岗位，工作时间绝不能出现空岗，以确保工作正常开展。
第六条 本制度由局办公室负责解释。
第六节 挂牌上岗制度
第一条 为进一步贯彻落实好首问负责制，规范我中心挂牌上岗工作，制定本制度。
第二条 单位工作人员，在工作时间和本单位办公场所必须佩戴“工作牌”上岗。
第三条 工作牌内容应包括工作单位、姓名、职务和相片等内容。工作牌由局办公室统一制作和发放。
第四条 工作人员要妥善保存，不得随意转借，不准涂改、损坏；如岗位变化后应重新制发；调离本单位时应将工作牌交回；如果丢失，要及时告知办公室并予以补发。
第五条 工作牌统一佩戴在前胸位置。挂牌上岗后要注意文明礼貌，保持衣着整洁，仪态端庄，举止文明。
第六条 局办公室将不定期检查挂牌上岗情况，发现问题及时处理，对不按规定佩戴工作牌的工作人员提出批评并在本单位进行通报。
第七条 本制度自公布之日起实施。
第七节 责任追究制度
第一条 为进一步健全监督管理机制，确保基金的安全，增强工作人员的责任心，防范违纪违规事件的发生。在严格执行《行政责任经济追究》有关规定的基础上，结合中心实际，制定业务工作过错责任追究暂行规定。
第二条 本规定过错是指工作人员因不履行或不正确履行职责，玩忽职守或滥用职权，违反工作规范、规章制度和违法违纪给国家和单位、职工造成损害后果，依照本规定追究其责任。
第三条 追究范围
（一）利用职权，对定点医疗机构、定点零售药店或服务对象吃、拿、卡要的；对违规行为包庇怂恿、隐瞒不报的；不按程序办事，未经领导批准，擅自处罚定点医院、药店，造成一定后果的。
（二）违反基本医疗保险有关规定，审核报销不属于支付范围，造成医保基金损失的。
（三）违反规定办理个人账户退款，参保变更手续的。
（四）违反规定，不按缴费年限规定计算缴费，造成基金损失的。
（五）违反规定办理不符合条件的单位、个体人员参保手续，造成影响的。
（六）慢性和重症疾病审定、备案中，利用岗位或职务之便谋取私利的。擅自将未经审批的人员予以备案，享受待遇的。
（七）未经领导批准，擅自改动计算机基础数据，造成基础数据不清的。
（八）利用职务之便，挪用、贪污医保基金和工作经费的。违反规定办理基金、经费支付的。
（九）首问负责制不落实、服务态度冷漠、生硬、无故不受理或与群众发生吵架，造成保障工作滞后，给服务对象带来不便，影响我局形象的。
（十）利用职务之便，收受单位和个人现金、有价证券，损害单位利益，为其谋取不正当利益的。
第四条 追究办法
（一）凡有过错情形之一，经调查属实的，扣发本人一月目标奖。
（二）因过错造成医保基金损失的，除扣发当事人目标奖外，并按损失金额处以100%的赔付。
（三）凡擅自改动计算机基础数据、故意审核报销不属于支付范围的费用、违规办理参保、慢性病备案、挪用、贪污医保基金和工作经费的，从严处理，除扣发目标奖和赔付外，按待岗三个月处理。待岗期间只领取基本工资。情节严重的，解除聘用合同，触犯刑律的，移交司法机关处理。
第八节 限时办结制度
第一条 为进一步规范工作人员的公共服务行为，切实改进工作作风，提高行政效率和公共服务质量，道孚县医保中心工作人员经办业务，实行限时办结制度。
第二条 限时办结制是指服务对象到医保中心办事，在符合有关规定和手续齐全的前提下，经办人员在承诺限定的时间内办结其所诉求事项的制度。
第三条 对即办事项，在服务对象手续完善，材料齐全、符合规定的情况下，要即时予以办理。
第四条 对限时办结的事项，以法律、法规和有关政策规定时限为准，规定时限不一致的，以提前的时限和对外承诺的时限为准。没有时限规定的，应尽量提前办理；紧急特殊的事项本着特事特办、急事急办的原则，尽快办结。
第五条 因特殊情况需逾期办结的，经请示上级领导批准同意后，通知相关单位或个人并要说明原因。
第六条 各业务岗位负责人为限时办结制的责任人。
第七条 对违返本制度的人员，给予批评、诫勉教育或效能告诫，情节严重者，追究相关人员责任。
第九节 一次性告知制度
为推进政务公开，方便参保群众办理相关业务，提高行政效能和公共服务质量，特制定本制度。
一次性告知制是指服务对象到医保中心办事或电话咨询有关事宜时，经办人员必须一次性告知其所要办理事项的依据、时限、程序、所需的全部资料以及不予办理理由的制度。本制度适用于医保中心全体在职工作人员。
第一条 对参保人员要求办理的事项，属于本人业务范围的，必须按政策法规及有关文件规定，一次性清楚地告知需办事项的办理程序、有关手续、具体如何办理；对手续、资料不齐全或不符合法定程序的，应一次性书面告知其所需补正的手续和资料。不属于本人业务范围的，要明确告知参保人员应找哪个岗位或具体哪位同志办理。
第二条 对参保人员所办事项涉及多个岗位的，或法律法规和规范性文件规定不明确等特殊情况，经办人员应想办法及时帮助其咨询了解或请示报告，并将结果告知参保人员，不能一推了之。
第三条 对需一次性告知的重要事项，要以书面的形式告知当事人，并存档备查。
第四条 违反本制度，能一次性告知清楚而未明确告知，致使服务对象跑二趟，给他人造成不便和不必要损失的，除按相关规定追究相关人员责任外，经办人应赔偿服务对象的往返交通费。
第十节 服务承诺制度
服务承诺制是指单位将对外服务的内容、程序、时限、服务标准等事项向社会公开做出承诺，并采取措施保障落实，自觉接受群众监督的工作制度。
一、制定服务承诺制应遵循以下原则：
（一）政务公开原则
（二）依法行政原则
（三）诚实守信原则
二、服务承诺制的主要内容
（一）公开服务内容。包括：服务项目、政策依据、申办条件、申报材料、办理程序、办理期限、收费标准、承办部门（科室）及承办人、联系电话、监督电话等内容。
（二）对办结率、办结时限和服务质量，要面向社会公开作出承诺。
（三）提高工作效率、简化办事程序。在规定的时限内、在保证工作质量的情况下，尽量简化办事程序，缩短办事时限。
（四）对作出的服务承诺，必须兑现落实，若遇特殊情况不能按时办结的，应及时向服务对象作出说明，尽快办结。
三、加强服务内容的宣传。对本单位职权范围内的各类办事事项采取上墙、上网络、印发办事指南和服务手册等形式向社会公开，方便服务对象。
四、局办公室应加强对本制度执行情况的监督检查，对工作不力，违反承诺制的人员要按有关纪律规定予以处理。
第十一节 信访处理办法
一、接待来访
（一）对来访人提出的信访事项，要认真听记，记明信访的主要内容及联系方式等；
（二）对来访人提出的信访事项，中心能作出处理的要及时、恰当、正确处理，不得推诿。不能应作好解释工作。
二、 信访处理
（一）来访信件由中心办公室负责登记并及时将信访件送局领导阅示。
（二）各岗位应积极在规定时限内，按政策答复并作好登记，并及时将书面答复文件送办公室存档。
（三）对上级领导机关和局领导交办的信访事项，要逐一登记，并在收到之日起规定时限内办结，并将办理结果及时上报，不能按期办结的，应说明情况。
三、其他
（一）对来信来访处理，相关岗位要认真作好记载。
（二）针对来信来访反映的问题，要定期综合研究，对一些涉及面广、突出的问题，应及时向局领导反映，并由相关科室提出解决问题的建议。
第十二节 印章管理制度
一、单位所有印章（含钢印）均实行专人管理，其他人员不得擅自使用印章。
二、单位行政印章由中心办公室负责管理，关系转移、待遇支付、财务的印章均由承办工作项目的人员负责管理。
三、印章使用审批
（一）使用单位行政印章，均应登记并由中心主任审签。一般事项按职责和业务分工由中心主任审签，中心主任不在家确又急需盖印的，必须电话请示中心主任同意后，先盖印后补审签，重要事项由中心主任审签。
（二）凡未按上述程序审批的，印章管理人员应拒绝盖印。
（三）所有使用印章都必须先登记，后盖印，登记的项目包括盖印时间、盖印内容、用印数、承办单位、承办人、批准人或需要说明的事项等。
（五）对违反印章管理的，要视情节轻重，按照有关规定给予党纪、政纪处分直至追究法律责任。
第十三节 业务档案管理制度
第一条 为规范业务档案管理，维护医疗保险业务档案真实、完整和安全，发挥档案的服务作用，根据《中华人民共和国档案法》和医疗保险相关法规，制定本制度。
第二条 本制度所称医疗保险业务档案，是指在办理医疗保险业务经办过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料等不同载体的历史记录。
第三条 业务档案由道孚县医疗保障事务中心集中保存。
第四条 配备专门的管理人员和必要的设施、场所，确保档案的安全，并根据需要配备适应档案现代化管理要求的技术设备。
第五条 认真落实档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证社会保险业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。
第六条 业务经办过程中形成的记录、证据、依据，按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。
第七条 按照社会保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，对医疗保险业务材料进行分类、整理，并及时编制归档文件目录、卷内目录、案卷目录、备考表等。负责档案管理的机构应当对接收的档案材料及时进行检查、分类、整理、编号、入库保管，并及时编制索引目录。
第八条 保管期限分为永久和定期两类。定期保管期限分为10年、30年、50年、100年、永久性，各种社会保险业务档案的具体保管期限按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。
第九条 依法为参保单位和参保个人提供档案信息查询服务。
第十条 对经过鉴定可以销毁的档案，编制销毁清册，报同级人力资源社会保障行政部门备案，经社会保险经办机构主要负责人批准后销毁。未经鉴定和批准，不得销毁任何档案。
社会保险经办机构应当派两人以上监督销毁档案。监督人员要在销毁清册上签名，并注明销毁的方式和时间。销毁清册永久保存。
第十一条 有下列行为之一的，限期改正，并对直接负责的工作人员、主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给参保单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任：
（一） 不按规定归档或者不按规定移交档案的；
（二） 伪造、篡改、隐匿档案或者擅自销毁档案的；
（三） 玩忽职守，造成档案遗失、毁损的；
（四） 违规提供、抄录档案，泄漏用人单位或者个人信息的；
（五）违反社会保险业务档案和国家档案法律、法规的其他行为。
第六章 财务管理制度
第一节 内部财务管理体系
为了加强和规范单位内部财务控制，提高财务管理水平和防范风险能力，根据国家有关法律、法规和财务规章制度，结合本局实际，制定本管理体系。
一、会计机构设置
道孚县医疗保障事务中心为副科级公益一类事业单位（参公管理）局，无法内设财务科，目前设置岗位：会计岗、出纳岗。
二、会计核算组织形式
本单位为副科级公益一类事业单位（参公管理），财务岗位受中心主任领导。
三、职责
（一）主任
1.负责领导财务工作。
2.负责组织制定全年财务收支计划。
（二）财务负责人
1.负责财务工作的日常管理。
2.负责日常财务的审批工作。
3.负责督促财务会计人员依法履行会计核算和监督职责。
4.负责督促内部财务管理制度的贯彻实施。
5.负责会计工作和会计资料的真实性、完整性，承担对外提供的财务会计报告的相应法律责任。
（三）财务人员职责
1.认真执行国家政策、法律、法规，严格执行《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《事业单位财务制度》、《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》；
2.做好本级各项基金月报、季报、年报编制、审核、上报工作；
3.负责与征收基金对账工作、负责医疗基金收入到账确认工作；医疗费用等拨付工作；
4.负责基金发票管理和年审工作，做好会计资料的归档、整理、保管工作；
5.负责县内、县外就医结算资金收支、会计核算工作；
6.做好城镇职工医疗基金、公务员医疗、补充医疗、大病补充医疗保险、城乡居民医疗基金等会计核算，做好财务分析；
7.做好会计资料整理、归档工作，达到期限后，按档案管理规定移交行政管理部门；
8.做好与州局业务对口科室联系工作；
9.负责县医疗基金业务办理工作；
10.做好来信、来访工作；
11.做好创建优质服务窗口工作；
12.完成局领导交办的其他工作。
第二节 财务人员回避制度
为规范和加强会计工作，保障会计人员依法行使会计监督职能，特制定本制度。
回避制度是指为了保证执法或者执业的公正性，对由于某种原因可能影响其公正执法或者执业的人员实行任职回避和业务回避的一种制度。
回避制度是我国人事管理的一项重要制度。根据《会计基础工作规范》规定，结合本单位的实际情况，特作如下规定，对会计人员实行必要的回避：
一、单位领导人的直系亲属不得担任本单位的会计机构负责人和会计主管人员。
二、单位领导人、会计机构负责人和会计主管人员的直系亲属不得在本单位会计机构中担任出纳工作。
第三节 会计工作交接制度
为了保证会计工作前后衔接，分清交接人员的责任，根据《会计法》、《会计基础工作规范》等相关规定，制定本制度。
一、本中心会计人员工作调动或因故离职，必须将本人所经管的会计工作全部移交给接交人。没有办清交接手续的，不得调动或离职。
二、办理移交手续前，要对已受理的经济业务尚未填制会计凭证的，应当填制完毕；尚未登记的帐目，应当登记完毕，并在最后一笔余额后加盖经办人印章；整理应移交的各项资料，对未了事项写出书面材料；编制移交清册，列明应移交的会计凭证、会计帐簿、会计报表、印章、发票、会计软件、密码及有关资料等内容。
三、移交人要在规定的期限内办理移交，接交人要按移交清册逐项核对点收；从事电算化工作的，要在计算机上对有关数据进行实际操作交接。
四、财务负责人移交时，应将全部财务会计工作、重大财务收支和会计人员的情况向接交人作详细介绍。
五、办理交接手续时，一般会计人员由负责人监交，财务负责人由中心主任或分管财务负责人监交，必要时可由上级主管部门派人会同监交。
六、交接完毕后，交接双方和监交人要在移交清册上签名或盖章，接交人要继续使用移交的会计帐簿，不得自行另立新帐。
七、移交人要对所移交的会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他有关资料的合法性、真实性承担法律责任。
第四节 会计档案管理制度
为了加强会计档案管理，统一会计档案管理制度，根据《中华人民共和国会计法》和《中华人民共和国档案法》的规定，结合本局实际，制定本制度。
一、会计档案是指会计凭证、会计帐簿和财务会计报告、会计资料备份软盘等会计核算专业材料。采用电子计算机进行会计核算帐务时，应当打印出纸质会计档案。
二、财务室应当按照归档要求，对每年形成的会计档案进行整理立卷、装订成册、编制会计档案保管清册，指定专人保管，出纳员不得兼管。备份的会计核算帐务，软盘也应按规定存放保管，做到防磁、防火、防潮、防霉烂等。
三、保管员应当严格按照安全和保密措施，保证会计档案妥善保管、存放有序、方便查阅、严防毁损、散失和泄密。
四、会计档案原则上不得借出。若因特殊需要，经本中心领导批准，保管员方可提供查阅和复制，严禁在会计档案上涂画、拆封和抽换，并做好登记手续。因恢复历史数据借用时，操作员不得对会计电算化档案内容进行非法删除和修改，归还时应认真检查病毒，防止感染病毒。
五、会计档案的保管期限分为永久、定期两类，从会计年度终了后第一天算起。定期保管期限分为3年、5年、10年、15年、25年5类。
六、保管期满的会计档案，需要销毁时，由财务室提出销毁意见，编制会计档案销毁清册，列明销毁会计档案的名称、卷号、册数、起止年度和档案编号、应保管期限、已保管期限、销毁时间等内容，报单位负责人审核同意，报州财政局审批后，邀请县财政局、监察局派员监销。监销人在销毁会计档案之前，应当按销毁清册内容进行清点核对；销毁后，应当在销毁清册上签名盖章，并将监销情况报告本单位领导。
七、保管期满但未结清的债权债务的原始凭证和涉及其他未了事项的原始凭证，应单独抽出立卷，保管到完结为止，并在会计档案销毁清册和会计档案保管清册中列明。
附：
会计档案保管期限表
序号 档 案 名 称 保管年限 备 注
一、会计凭证类
1 原始凭证、记帐凭证、汇总凭证 15年
2 银行余额调节表 15年
二、会计帐簿类
3 日记帐（现金和银行日记帐） 15年
4 明细帐 15年
5 总帐 15年
6 辅助帐簿 15年
7 固定资产卡片 固定资产报废清后保存5年
三、会计报表类 5年
8 月、季度会计报表 5年 包括文字分析
9 年度会计报表（决算） 永久 包括文字分析
四、其他类
10 会计移交清册 15年
11 会计档案保管清册 永久
12 会计档案销毁清册 永久
第五节 票据管理制度
为了规范票据行为，加强财务监督，确保单位经济业务的正常秩序，根据国家有关法律、法规和规章制度，制定本制度。
一、本制度所指票据包括银行现金支票、银行转账支票、银行汇票、基金专用票据等。
二、票据应指定专人负责保管，确保安全。出纳不得保管。
三、票据管理人员应建立票据领用备查簿制度，设置账簿，分别记载领用、发出、填写、核销、结存等情况，并根据领用情况及时购买。
四、票据使用人员应建立票据使用制度，设置台账，登记使用日期、票号、付款人名称、票据金额等，并按有关规定报送使用情况。
五、票据使用人员应按规定填写，做到字迹清楚、内容完整、印章齐全、各联次内容和金额保持一致。如因填写错误等原因而作废的，则应加盖作废戳记或注明“作废”字样，保存各联次完整，不得擅自销毁，并另行填写。
六、票据使用人员不得转让、出借、代开、擅自销毁、涂改、串用票据等。
第六节 内部审计制度（试行）
总 则
第一条 为了强化我中心内部审计工作，依据《中华人民共和国审计法》、《审计署关于内部审计工作的规定》和《四川省内部审计条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条 本制度适用于我中心的内部审计工作。
内部审计机构及人员
第三条 由于县医保中心为副科级公益一类事业单位（参公管理），无法设置内部审计机构。
第四条 内部审计机构接受局基金监管科的监督。
第五条 内部审计人员应当具备从事内部审计工作所需的专业知识和业务能力，定期接受内部审计职业培训和后续教育。
第六条 内部审计人员依法履行职能受法律保护，任何组织和个人不得打击报复。
第七条 内部审计人员办理审计事项，应当遵守《内部审计人员职业道德规范》，忠于职守，做到独立、客观、公正、保密。
第八条 内部审计人员在实施内部审计时，与被审计单位或者审计事项有利害关系的，应当回避。
内部审计职责
第九条 每年应至少进行一次内部审计。
第十条 内部审计机构依法在系统内对下列事项进行审计：
财务收支的真实性、合法性和效益性进行审计监督。
第十一条 内部审计工作应当严格按照有关内部审计的法律、法规和规章进行。
第十二条 内部审计事项结束后，内部审计机构应当向中心主要负责人提交内部审计工作报告。
内部审计权限
第十三条 内部审计机构依法履行职责，具有以下权限：
（一）审查与被审单位日常工作管理和财务管理的有关数据、资料、文件和实物；
（二）就审计事项中的问题，依法向有关单位和个人进行调查和询问，取得证明材料；
（三）发现严重违法违规、严重损失浪费行为，经局主要领导批准，予以暂时制止；
（四）对可能被转移、隐匿、篡改、毁弃的会计凭证、会计账簿、会计报表以及其他与审计事项有关的资料或者资产，报经主要领导批准，予以暂时封存；
（五）提出纠正、处理违法违规行为的意见以及改进管理、提高效益的建议；
（六）对违法违规和造成损失浪费的单位和人员，提出给予通报批评或者追究责任的建议；
（七）法律、法规和规章规定的其他权限。
第十四条 根据工作需要，经主管局批准，可以委托社会中介审计机构进行审计，内审部门负责对其审计工作进行监督和管理。
内部审计程序
第十五条 内部审计工作的主要程序是：
（一）根据具体情况，由内审机构组织制定年度审计计划，经领导批准后实施。
（二）实施审计前，应根据审计项目组成审计小组，编制审计方案，经内部审计机构审核报主要负责人批准后，提前三日送达审计通知书；被审计单位应配合审计工作，并提供必要的工作条件。
（三）审计人员按照预定的审计实施方案实施审计，取得审计证据，编制审计工作底稿。
（四）现场审计工作结束后，审计小组应在二十日之内写出审计报告，提交内部审计机构复核并征求被审计单位的意见。被审计单位应在收到审计报告之日起十日内将书面意见送交内部审计部门。限期未提出的，视同无异议。
（五）内部审计机构应根据审计报告和书面意见拟定审计意见书和审计决定，报经主要负责人批准；经批准的审计意见书和审计决定自送达之日起生效。
（六）对重要审计项目，应坚持后续审计，检查被审计单位执行审计决定及采纳审计建议的情况。
第十六条 被审计单位应当执行审计意见书和审计决定，并于三十日内将执行结果书面报送内部审计部门。
被审计单位有异议的，可在收到审计意见书和审计决定之日起十五日内，向主要负责人提出。主要负责人应在三十日内做出是否复审或者更改的决定。
内部审计机构应将复审或更改审计决定的情况报主要负责人；复审未做出更改决定前，原审计决定不停止执行。
第十七条 内审部门对经办的审计事项，应当及时建立内部审计档案管理制度，并按照有关规定进行管理。
奖励和处罚
第十八条 被审计岗位不配合内部审计工作、拒绝审计、拒绝提供资料或提供虚假资料、拒绝执行审计决定、报复陷害内部审计人员的，内部审计机构报主管局批准后及时予以处理、处罚。
第十九条 内部审计人员认真履行职责、忠于职守、坚持原则、做出显著成绩的，应给予奖励；滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、泄漏秘密的，应依照有关规定予以处理；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
附 则
第二十条 本制度由县医保中心负责解释。
第二十一条 本制度自印发之日起试行一年。
第七节 财务印鉴管理制度
为了加强财务管理，完善财务管理制度，确保基金的安全、完整，根据国家有关法律、法规和财务规章制度，结合实际，特制定本制度。
一、本制度所指财务印鉴包括财务专用章、单位负责人印章。
二、财务印鉴由财务负责人保管（不在时指定专人保管），不得随意转交或丢失。出纳不得保管财务印鉴。
三、财务印鉴使用范围只限于签发办理财务结算、签认银行对帐单及其他与财务会计相关的业务，不得挪作他用。
四、财务印鉴管理员要妥善保管，做到印章与收据分离保管，不得一起存放。
五、更换印鉴要按有关程序办理，不得随意更换。
六、财务印鉴不得擅自带出财务室，如属工作需要，须经分管财务副主任批准同意方可。
七、财务印鉴如有损坏、丢失要立即报告领导，并向开户银行备案明确日期，停止使用。
八、财务印鉴管理员在加盖印鉴时，必须严格复核内容。不得在空白票据上加盖印鉴。
第七章 内部控制的管理与监督
第一节道孚县医疗保障事务中心内部控制实施细则
总 则
第一条 为加强社会保险经办机构内部管理与监督，防范和化解风险，规范社会保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，依据原劳动和社会保障部《社会保险经办机构内部控制暂行办法》、人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《社会保险经办机构内部控制检查评估暂行办法》以及《四川省社会保险经办机构内部控制暂行办法》，结合本局实际，制定本实施细则。
第二条 本细则所称的内部控制是医保经办机构的自律行为，是对本中心所有业务经办科室及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范和监督。
第三条 应建立健全内部控制制度，各业务经办岗位负责其业务环节的内部控制工作，局基金监管股负责组织实施本单位、医疗保险内部控制的监督、检查工作。
第四条 建立公开透明、运作规范、执行有力、管理高效、监控严格、考评科学的内部控制体系，对医疗保险各项业务、各个环节进行全程的监督，提高医疗保险政策、法规和各项规章制度的执行力度，保证基本医疗保险基金的安全平稳运行，维护参保人员的合法权益。
第五条 坚持依法行政和依法办理，营造有利于内部控制制度运行的法治环境。
内部控制的主要内容
一、组织机构控制
第六条 要建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定，同时建立和实施信息通报制度。
第七条 遵循“便民、快捷、高效”的原则，按照业务需求设置业务经办岗位，科学确定工作岗位和人员，明确组织机构和各岗位工作职责，构建有效相互制约、相互监督的组织体系。
第八条 严格划分内部的各个不相容岗位，确保不相容岗位人员相互分离。不相容岗位包括：授权与批准，批准与执行，执行与监督，审核与记录，记录与检查。
第九条 明确业务权限，单位负责人、业务经办岗位负责人、经办人员应在各自职权内履行职责。各项业务操作严格按照道孚县医疗保障信息管理系统设置的操作，建立数据录入、修改、使用、查询、保密、维护的权限管理制度，根据业务流程和业务功能合理划分各岗位操作权限，工作人员在其权限范围内开展工作，不得超越所授权限。各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约，每项业务要有经办、复核、审批三个环节。
第十条 医疗保险工作人员应具备与从事本岗位业务要求相适应的职业操守、专业能力和相应的从业资格证书。
第十一条 建立业务经办岗位负责人、关键岗位人员定期轮岗制度，并对重要岗位实行任职回避制度。
第十二条 实行办事公开，医疗保险政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等应公开透明，接受公民、法人和其他社会组织的监督。
第十三条 建立内部控制过错责任追究制度。
（一）业务经办岗位负责人对建立、完善各项内部控制制度，以及监督内部控制制度持续有效的执行负责，对因内部控制缺失或失效造成的损失承担责任。
（二）业务经办岗位及其工作人员对该业务经办岗位内部控制的执行负责，对因没有严格执行内部控制制度所造成的损失承担相应责任。
（三）局基金监管股对内部控制的监督检查负责。
二、业务运行控制
第十四条 规范业务操作规程。按照医疗保险有关政策和法规，规范参保登记管理、转移接续、缴费基数核定、费率确定、基金征缴管理、账户管理、定点医药机构管理及医疗费用的审核和结算、门诊特殊疾病及异地就医、异地安置、基金财务、基金预算管理、稽核监督等环节的操作流程。
第十五条 建立业务审核制度。办理医疗保险各项业务时应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性，出具的相关资料和凭证应规范统一，数据的修改应有严格的审批制度和程序，同时进行登记备案。
第十六条 明确各业务环节的工作范围、责任。各业务经办科室、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作，不得超越所授权限。各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约，实行业务初审及审核制度。
第十七条 明确各项业务环节的风险点及风险点的控制措施。同时，实行办事公开制度。医疗保险政策、业务流程、经办人、办理时限和内容等方面应公开透明。
第十八条 建立业务档案资料保管制度。各项业务的原始资料以及办理过程中涉及的相关资料按照社会保险业务量档案管理规定及时留存、归档和保管。
第十九条 与定点医药机构结算医疗保险费用，异地就诊医疗费用手工报销，门诊特殊疾病审核等医疗保险待遇审批手续要完备，相关凭证要真实有效。
三、基金财务控制
第二十条 依法进行基金财务管理和核算。基金财务管理严格按照国家的法律、法规、政策和医疗保险基金财务会计制度，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。
第二十一条 建立严密的会计控制系统。依法建账，按不同险种基金、统筹基金与个人账户基金要分别独立核算，严格实行“收支两条线”管理，严禁直接收取现金。合理运用会计方法对发生的业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效，更正会计记录应履行必要的审批手续，并记录在案。
第二十二条 建立分工明确的岗位责任制。财务会计室应设立会计负责人（主管）、记账、复核、出纳等岗位；出纳不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作,财会人员一律要求持证上岗；财务印鉴、票据、空白凭证实行专人分别保管并有登记；会计人员轮岗或调离时，要履行交接手续。
第二十三条 财务收支审批要实行分级授权制。未经授权不得越岗代办；做到不相容岗位相互分离；货币、有价证券的保管与账务处理相分离；空白凭证的保管与使用相分离；资金收支和退款的审批与具体业务办理相分离；信息数据处理与业务经办及会计处理相分离。
第二十四条 完善账务核对制度。会计与出纳对账，财务与银行、财政对账，财务与业务应进行定期核对，做到账证、账账、账表、账实相符。
内部控制的管理与监督
第二十五条 内审工作履行内控的管理与监督职能。内审人员应具备相应的专业技术资格和专业胜任能力，并以应有的职业谨慎态度执行内部控制业务，内控审计人员应保持工作的独立性和客观性。
第二十六条 内审工作应依照国家有关社会保险法律、法规及政策性文件，制定年度内控审计检查工作计划，报单位主要负责人批准后，定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。同时业务经办科室内控制度运行情况接受医疗保险基金行政监督部门的监督。任何人不得拒绝、阻挠内控检查工作正常进行。
第二十七条 内审工作的主要内容是检查医疗保险各项业务经办控制点运行情况。在检查过程中可以查阅、复制有关文件资料，检查有关凭证、账簿以及其他相关资料，对检查事项相关问题进行检查，对违反内部控制制度的行为做出处理意见。
第二十八条 内审工作应按内控程序进行检查，做好检查笔录。笔录由核查人员和被检查业务经办岗位负责人签字或盖章。
第二十九条 内审工作应将内审相关情况及时反馈业务科室，报告主要领导，提出意见、建议并对发现的问题监督整改。
第三十条 建立健全内控运行情况考评机制。严格按照《四川省社会保险经办机构内部控制评价暂行办法》规定的标准、程序方法进行，对各项业务作出客观、公正的评价。检查评估结束后应出具评估报告，将相关情况及时反馈业务科室，报告局领导，提出完善内部控制工作的意见和建议。
第三十一条 对评估报告中提出的问题，由责任股室提出整改措施，明确责任人，限期整改。内审工作领导小组应跟踪检查整改落实情况。
附则
第三十八条 本实施细则适用本中心各业务经办岗位。
第三十九条 本实施细则自发文之日起施行。
第二节道孚县医疗保障事务中心
内控监督管理制度
第一条 根据《劳动保障部关于进一步加强社会保险基金管理监督的通知》（劳社部发〔2006〕34号）、四川省劳动和社会保障厅《四川省社会保险经办机构内部控制暂行办法》（川劳社办〔2006〕73号）等规定制定本制度。
第二条 内控监督内容
（一）按内部控制制度完善业务流程和岗位职责；
（二）各项业务按业务流程办理，落实岗位职责；
（三）查找风险点，落实防控措施；
（四）完备各项业务经办环节，相关凭证真实有效，数据录入完整准确，相关岗位之间制约有效；
（五）基金支出符合标准，不发生贪污、挪用、截留等现象。
第三条 内控监督方式
在内控检查过程中可以查阅、复制有关文件资料，检查有关凭证、账簿以及其他相关资料，对检查事项有关问题进行调查；可以运用审核、观察、询问和分析性复核等方法，获得充分、相关、可靠的内控证据，以支持内控结论和建议。发现违反内部控制制度的行为按程序向局领导报告，并作出处理。
第四条 内控监督措施
（一）针对内控监督的重点内容定期开展内控检查；
（二）对经办实行事前报告和事后报告的监督方式；
（三）对业务环节的各岗位实行不相容岗位分离；
（五）建立健全内控考评机制，每年对上年进行一次内控考评工作。采取各股室自评、审计监督部门牵头组织考评的形式进行。考评主要内容：重视内控情况、各项制度执行落实情况。监督部门对内控制度运行的检查情况作出评价。对内部控制检查中发现的问题，及时报告主要领导，并提出整改建议。
第五条 内控监督程序
（一）年初制定内控监督的工作计划，确定监督重点；
（二）实施内控检查，检查笔录由稽核人员和被检查股室负责人签字或盖章。对主要资料应进行复印并由被检查股室负责人签字或盖章；
（三）内控检查结束后，内控监督应将检查结果书面报告局领导；
（四）对整改情况进行跟踪调查。
第三节 道孚县医疗保障事务中心
内部控制考评制度
为规范和加强医疗业务经办内部控制工作，全面提高内控水平，有效防范医疗保险基金管理风险，根据《四川省社会保险经办机构内部控制评价暂行办法》和相关规定，制定本制度。
第一条 内控领导组负责考评工作的领导组织协调。
第二条 内部控制考评工作具体由内控领导组实施，考评组成员由本单位业务骨干组成；内部控制考评成员实行岗位回避制度。
第三条 内部控制考评工作一年不少于一次。
第四条 内部控考评包括对控制过程的评价和对控制结果的评价。过程评价主要是对控制环境、业务控制、会计控制、审计稽核控制、信息系统控制和人员素质控制的评价；结果评价主要是对内部控制目标实现程度的评价。
第五条 内部控制考评要点按照《四川省社会保险经办机构内部控制评价暂行办法》的规定执行。
第六条 考评结束后，考评组应向考评领导组和业务经办股室提交《评价报告》，并征求被评价股室意见。《评价报告》的主要内容包括：内部控制的现状，评价发现的问题，评价结果和意见建议。
第七条 考评领导组应对评价组提交的《评价报告》进行审定，考评组根据有关法律法规作出《评价结论》。《评价结论》的内容包括：评价发现的问题，评价结果，整改意见和监管措施。
第八条 内控考评结果与个人年度考核、评优和股室评优挂钩。考评结束后，个人必须针对存在的问题，提出整改意见，限期整改。考评结果为后位或集体造成较严重的不良影响的，必须查找原因，彻底整改，并将追究责任人的相关责任。
第四节道孚县医疗保障事务中心
风险识别评估监控办法
第一条 总则
实行医疗保险风险管理是落实党风廉政标准化、规范化、制度化建设的重要措施，也是进一步建立健全医疗保险内控管理的重要内容。按照党风廉政标准化、规范化、制度化建设要求，根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等有关规定，为有效防范医疗保险经办风险，确保医保基金安全完整，促进医疗保险经办业务的健康运行，制定本办法。
第二条 风险识别及风险防范
详见岗位职责和业务工作流程图
第三条 风险防范管理责任制
（一）风险防范管理实行“一把手”负总责，中心领导和岗位负责人各负其职，稽核股组织协调的工作机制。
（二）中心领导在风险防范管理中的责任：一是定期不定期对中心执行内控制度和落实风险防范措施情况，发现问题，及时纠正，确保制度的落实；二是对不能认真履行风险防范责任的分管岗位负责人及时提出处理建议。
（三）各岗位负责人在风险防范管理中的责任：一是及时组织学习内控管理有关规定，切实贯彻执行；二是定期组织本岗位开展一次内控制度执行情况的检查，查找问题，堵塞漏洞，消除隐患。
（四）各岗位工作人员在风险防范管理中的责任：一是认真执行风险防范的有关规定，严格按照本岗位操作规程办理；二是自觉接受领导及有关职能部门的监督检查。
第五节 道孚县医疗保障事务中心
风险分析报告制度
第一条 前期预防。针对风险点，各岗位要经常开展风险点的自查，将风险管理融入日常经办管理中。
第二条 问题报告。对控制运行中及检查中发现的问题,要及时分析原因，并向领导小组汇报,提出改进建议和相应的措施,限期整改。领导小组对风险管理中自查或审计发现的问题要及时统一安排进行调查，并跟踪监督其整改。
第三条 总结评估。结合内部控制运行情况及风险控制每年开展一次内控评估,年末各工作人员要将内控情况及风险防范管理作为股室及个人年度总结重要内容。
第六节道孚县医疗保障事务中心
风险处置预案
为保障医保基金安全运行，努力防范和化解医保基金风险，维护稳定，结合工作实际，制定本预案。
第一条 工作原则
1.客观性；在进行风险状况的监测、预警和信息报送时要深入了解和掌握情况，力求客观公正地反映事物全貌和事件产生、发展的整个过程，不得主观臆断和猜测。
2.真实性；要实事求是地进行风险状况的监测、预警和信息报送，如出现涉及社会保险风险的情况不得瞒报、欺报，也不得夸大事实或虚报事实。
3.及时性；如突发重大事项，要在第一时间内采取处理措施并上报。
4.准确性；对突发事件的情况上报应先简要说明情况，随后补报详细情况，准确说明事件产生的背景、原因、事态发展的程度及当前采取的措施及效果，下一步可能出现的状况和建议采取的应对方案。
5.保密性；要严格按照《保密法》的要求，在处置风险、报送风险信息时特别注意各类信息情况的保密，未经组织批准不得向外界透露风险的相关信息。
第二条 组织机构；成立医疗保险风险应急处置领导小组（以下简称领导小组）。由中心主任任组长，各岗位负责人为成员。
第三条 职能职责
1.由医疗保险风险应急处置领导小组负责领导全县医疗保险风险的处置工作，切实维护稳定。领导小组各成员要充分认识维护医疗保险稳定对促进地方经济发展和保持社会稳定的重要作用，在领导小组办公室的统一协调下，各负其责，密切配合，做好对辖区医疗保险风险的监测预警，及时报告突发风险情况，维护辖区稳定。
2.领导小组办公室主要职责
（1）接收、整理、上报有关信息资料，向领导小组汇报风险突发事件的相关情况；
（2）根据领导小组的决定组织召集相关会议；
（3）向有关部门通报风险突发事件信息；
（4）对风险突发事件的处理提出具体的处理建议；
（5）完成领导小组交办的其他事项。
第四条 工作制度
1.领导小组例会制度。领导小组例会每半年召开一次，会议由领导小组办公室组织，会议的主要任务是分析医疗保险形势，研究风险工作中的重大问题，明确工作责任，制定下一步促进辖区医疗保险工作的措施。
2.突发事项报告制度。出现可能影响医疗保险风险的重大事项，应及时（不超过2小时）向领导小组报告，按照领导小组的安排，领导小组办公室在事件发生后 24 小时内提交书面报告，报告内容应包括：
（1）发生突发事件的单位名称、地点、时间；
（2）突发事件的原因、性质、等级、危害程度、影响范围；
（3）事态的发展趋势、可能造成的损失、拟采取的应对措施；
（4）需其他单位配合行动的工作。
第五条 日常工作协调制度
由领导小组办公室负责收集有关医疗保险风险信息，报送有关报告，及时掌握医疗保险风险突发事件，根据需要建议领导小组不定期地组织召开领导小组成员会议，及时沟通情况，协调解决有关问题。
第六条 风险级别分类
1.黄色。属一般性风险，对公众信心影响不大，采取应急措施后可以立即控制和化解。
2.橙色风险较大，对行业和公众信心已造成一定影响，并有可能波及有关单位，必须根据情况的变化及时调整应急措施。
3.红色风险极大，严重削弱公众信心，波及整个行业，并已涉及有关单位， 领导小组应做好向上级部门报告请求支持的准备。
第七条 预警
辖区内发生医疗保险风险突发事件后，应及时正确判断事件的风险级别，于2小时内将有关情况报领导小组办公室，领导小组办公室在接到风险状况报告后，对风险紧急程度和变化发展趋势进行分析，并视情况建议召开领导小组会议、与政府有关部门进行信息沟通，同时，在事件发生后24小时内向上级有关部门提供书面报告。
第八条 风险处置程序
1.组织领导小组视情况组织召开成员会议，对形势进行分析，研究处置预案，明确责任，形成最终决策。
2.实施制定针对辖区内不同类别风险的处置措施，建立应对不同情况危机的快速反应机制。对已发生和可能发生的风险事件，应及时提出化解矛盾、消除隐患的具体建议，在已有处置预案的基础上针对个体事件进行调整和完善。领导小组办公室对工作实施情况进行严密持续地监督，并向领导小组及时提出工作建议与改进措施。
3.善后对突发事件的全过程进行彻底调查，查清事件的原因，统计直接损失和间接损失，明确相关人的责任并提出相应的处理建议。
4.总结与上报在风险处置完毕后应总结整个事件始末、经验教训和处理结果，并向领导小组提交书面报告，提出下一步工作措施和完善相关制度的建议，并视情况向上级有关部门汇报。
第九条 工作要求
1.各成员应及时有效地对可能危害医疗保险风险的事件保持高度警觉。出现问题要及时发现、尽早报告，同时全面掌握情况，在自身的职责范围内采取周全得当的处理措施、尽量控制影响区域，逐步消除负面效应，争取在最短时间内进行处置。
2.协作配合各成员应尽最大努力配合落实处置方案， 提供人员、资金、信息、技术等支持，不得借故推诿。
3.完善基础制度应建立健全辖区内医疗保险风险防范与处置预案机制。
4.奖惩有别风险处置结束后，由领导小组负责组织对贡献突出的部门和个人给予表彰；因工作懈怠或疏忽导致的泄密和风险报告不及时、扩大或恶化等不良后果，对其责任人给予严肃处理。
