硬脑膜动静脉瘘(DAVF)是一种临床少见的脑血管畸形，占整体脑血管畸形的10%~15%，其中前颅窝底DAVF（ACF DAVF）占所有DAVF的4%~10%。前颅窝缺乏明显的静脉窦引流，ACF DAVF往往存在直接的皮层静脉引流及静脉扩张，并带来了较高的出血风险，因而通常认为需要积极的手术治疗。
随着栓塞材料和技术的革新，介入治疗在ACF DAVF的治疗中越来越显现出重要地位。由于静脉入路往往到位过程复杂，动脉入路在ACF DAVF治疗中的应用逐渐受到重视。相较于传统的动脉压力锅技术，双腔球囊辅助栓塞技术可视为一种改良，既能通过球囊阻断提供栓塞剂的顺行流向，又能通过顺应性球囊对血管的有效贴敷降低返胶及粘管风险。另外，具有良好通过性的双腔球囊也会有效降低到位及栓塞过程中的透视时间。
全新研发设计的Eclipse 2L双腔封堵球囊导管采用创新的水平对置导管理念，独特的球囊头端设计以及精巧的“聪明阀”构造。同时多种头端形态和长度设计，灵活适配各种迂曲程度的血管。独立双腔设计，可实现球囊的快速充盈与泄压，简化治疗流程，减少风险。
Eclipse 2L 双腔封堵球囊导管
E
极速充泄：球囊充/泄提速5倍
适配性强：兼容Leobaby、COIL、DMSO 等器械
可视安全：“聪明阀”设计，安全可视兼具
畅行无阻：多种头端形态，卓越通过性
超顺应性：超顺应球囊，性能超卓
病例简介
患者男性，48岁。
主诉：头痛一月余。
病史：患者一月余前无明显诱因出现头痛，呈持续性隐痛，休息后不能缓解，不伴有视物模糊、肢体无力等。
既往史：既往体健。
查体情况：神清语明，眼动自如，瞳孔等大同圆，左:右=3:3mm，光反射灵敏，双侧视力视野无异常，无中枢性面舌瘫，四肢肌力肌张力正常，感觉无明显异常。
术前影像
右侧颈外造影。
正位
侧位
术前右侧颈内造影、工作位及3D。
右侧颈内正位
右侧颈内侧位
右侧颈内工作位
右侧颈内3D
术前左侧颈内造影。
正位
侧位
工作位
3D
术前诊断
如术前造影提示，患者双侧眼动脉、右侧上颌动脉主供血、经皮层静脉回流的前颅窝底硬脑膜动静脉瘘。CognardⅣ型、Borden Ⅲ型。
手术策略
手术治疗策略：患者为前颅窝底DAVF，主要由双侧眼动脉-筛前动脉及右侧上颌动脉-蝶腭动脉参与供血，在本病例中，造影提示双侧眼动脉-筛前动脉主要参与供血，其中右侧眼动脉-筛前动脉供血相对更为明显，左侧眼动脉起始路径相对迂曲，右侧蝶腭动脉相对纤细、同时吻合支距离瘘口相对较远，故而动脉入路首选经右侧眼动脉-筛前动脉进行栓塞。同时由于引流静脉迂曲扩张，同时引流静脉远端向窦的引流较远，考虑到器械通过困难，故而经静脉入路栓塞优先度降低。综上拟全麻下行 股动脉入路+经眼动脉封堵球囊辅助硬脑膜动静脉瘘栓塞术。如经动脉入路难以进行栓塞，或无法实现完全/次全栓塞，视术中情况考虑一期或二期开刀手术进行补救。
橙色虚线为拟行动脉路径示意，蓝色箭头标示为视网膜中央动脉
并发症预防（如有）：栓塞物逃逸，栓塞不全。
药物管理和抗栓方案：
术中用药剂量： 肝素3000IU
术后用药：40mg甲强龙 Bid 3日
手术器械
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Eclipse 2L 6 ×15 mm
（双腔封堵球囊导管）
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股动脉鞘：双侧6F股动脉鞘
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导引导管：6F MPD导引导管
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造影导管：5F VER135单弯导管
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微导丝：0.014″
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Onyx 液体栓塞装置
手术过程
●手术通路建立: 以Seldinger技术穿刺，通过双侧股动脉穿刺，采用“同轴技术”将6F导引导管至于右侧颈内动脉后行工作位造影，5F单弯导管置于左侧颈总动脉造影。
●工作造影。
●手术过程：0.014″导丝导引ECL2L 6 ×15 mm球囊顺利并超选到达瘘口近端（左图），超选到位后手推“冒烟”明确球囊头端位置（右图）。
●ECL2L 6 ×15 mm 球囊导管到位后手推造影。
正位
侧位
●缓慢充盈ECL2L 6 ×15 mm球囊导管封堵动脉近端血流，计划利用球囊的充盈体积精准控制动脉压力，增加栓塞剂向目标瘘口的弥散效果。
●栓塞过程：ECL2L 6 ×15 mm 球囊充盈后，通过球囊导管器械腔分次注射Onyx栓塞剂
注：ECL2L 6×15mm需DMSO≥0.4ml冲洗。
●术后工作位造影：分别行双侧颈动脉工作位造影，提示栓塞满意。
●通过工作位造影，栓塞效果满意符合治疗预期。卸载ECL2L 6 ×15 mm 球囊并撤出体外。
球囊卸载过程
球囊撤出顺利
术后影像
术后右侧颈外正侧位造影。
术后右侧颈内正侧位造影。
术后左侧颈外正侧位造影。
术后左侧颈内正侧位造影。
视网膜中央动脉保留。
术后骨窗
术后CT未见明显异常。
预后随访
术后无明显神经功能缺失。视力视野保留完好。
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讨论
ACF DAVF多为高级别病变，皮层静脉直接引流使其出血风险较高，需积极开展治疗，手术切除与介入栓塞均为有效治愈手段。手术根治性切除/夹闭瘘口曾是优选方案，但存在创伤大、手术时间长的问题，还可能损伤额叶、嗅神经等组织，额窦开放也易引发脑脊液漏、颅内感染，因此本中心目前仅将开颅手术用于伴较大血肿、介入治疗困难的患者，或作为介入治疗的补救措施。随着超顺应性双腔球囊、可解脱微导管等介入材料和技术的发展，加之双C臂、复合手术的辅助，介入栓塞的闭塞率更高、并发症率更低，已成为本中心治疗ACF DAVF的首选方式。ACF DAVF供血动脉涉及眼动脉、脑膜中动脉等多支血管，静脉引流以额极静脉向上矢状窦引流为主，少部分经额底静脉深部引流，其介入栓塞有动脉、静脉两种入路，各有对应的核心技术手段，临床需根据实际情况选择。动脉入路中眼动脉、脑膜中动脉为首选，眼动脉入路需警惕视网膜中央动脉栓塞风险，需通过精准操作、相关辅助技术减少栓塞剂反流，脑膜中动脉入路因路径和供血特点更具操作便利性，也需关注危险吻合，蝶腭动脉等可作为替代入路；经静脉入路闭塞率更高且能避免视网膜缺血，但静脉路径长、通路建立难度大，一般不作为首选，仅在供血动脉超选困难、引流静脉条件适宜时采用。
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学习要点
ACF DAVF的核心治疗原则为积极干预，介入栓塞已取代开颅手术成为临床首选，开颅手术仅作为特定情况的补充或补救方案。
ACF DAVF供血动脉包含眼动脉、脑膜中动脉、上颌内动脉等多支血管分支，静脉引流以额极静脉至上矢状窦为主要路径，血管构筑评估是治疗的前提。
动脉入路是ACF DAVF介入栓塞的常规选择，眼动脉、脑膜中动脉为首选入路，各入路均有对应的操作要点和风险防控重点，需做好栓塞剂反流的预防。
经静脉入路虽有闭塞率和眼部保护的优势，但受静脉解剖特点限制，仅为特定条件下的有效替代方案。
超顺应性双腔球囊等新型介入材料、高压锅技术等新技术，以及双C臂、复合手术的应用，能有效提升ACF DAVF介入栓塞的效果和安全性。
ACF DAVF治疗成功的关键是充分评估血管构筑，并据此选择合适的手术方式和介入入路。
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专家点评
ACF DAVF的治疗决策与操作实施，核心在于对病变血管构筑的全面、精准评估，这是选择手术方式、介入入路的根本依据，直接决定栓塞治疗的成败。近年来，介入材料的持续革新与介入技术的不断发展，为ACF DAVF的治疗提供了更多技术手段和操作思路，有效提升了治疗的有效性和安全性，也让临床对该疾病的治疗有了更丰富的探索方向。同时，临床医师在开展ACF DAVF介入治疗时，需熟练掌握不同入路的操作要点、风险防控措施，结合患者个体的解剖特点和病变情况灵活选择治疗策略，兼顾治疗效果与并发症防控，才能最大程度实现病变的完全栓塞，改善患者预后。介入技术与材料的不断进步，也为ACF DAVF的治疗带来了更多发展机遇，未来仍需基于临床实践进一步探索优化治疗方案。
主要参考文献（上下）：
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K.D. Bhatia, H. Lee, H. Kortman, et al. Endovascular Management of Intracranial Dural AVFs:Transvenous Approach. Published October 14, 2021 as 10.3174/ajnr.A7300.
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K.D. Bhatia, H. Lee, H. Kortman, et al. Endovascular Management of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Transarterial Approach. Published October 7, 2021 as 10.3174/ajnr.A7296.
指导专家
史怀璋
■哈尔滨医科大学附属第一医院
主任医师、教授、博士研究生导师；
哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科主任；
中华医学会神经外科分会神经介入学组副组长；
中国医师协会神经外科分会常委；
中国医师协会神经介入专业委员会副主委；
中国卒中学会理事、介入分会常委；
黑龙江省医学会神经外科分会主任委员；
黑龙江省医师协会神经介入分会主委、神经外科分会秘书；
哈尔滨医学会神经外科专业委员会副主任委员；
《中国脑血管病杂志》编委、《中华神经外科杂志》审稿专家、《International Neuroradiology》审稿专家。
术者简介
吴培
■ 哈尔滨医科大学附属第一医院
群力神经外科副主任，主任医师，医学博士，博士后，硕士生导师；
师从神经外科知名专家史怀璋教授、美国罗马琳达大学访问学者；
中国医师协会介入医师分会神经介入专家工作组委员；
中国卒中学会脑血管外科分会委员；
黑龙江省医学会神经外科分会神经介入学组副组长；
黑龙江省脑血管病学会介入专业委员会副主任委员。
都一鸣
■ 哈尔滨医科大学附属第一医院
医学硕士，住院医师，就职于哈尔滨医科大学第一医院神经外科，从事神经外科介入治疗工作，年完成缺血性神经介入手术四百余例。
产品介绍
球囊顺应性参数
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