单弯导管是什么困难取栓的术中思考

<p class="ql-block">近期遇到了这样一个困难取栓的患者，大负荷量血栓，且血栓极难取出，不过最终的结果还不错。下面将术者在术中的一些思考分享给大家。</p><p class="ql-block">患者女性，73岁，主因突发右侧肢体无力伴意识不清两小时余来院。既往有高血压、冠心病病史。急诊查体：浅昏迷状态，右侧肢体无活动，左侧肢体疼痛刺激可见活动。急查头颅CT如下。</p> <p class="ql-block">平扫CT未见出血，但可见左侧半球局部区域密度减低。</p> <p class="ql-block">CTA提示左侧颈内动脉闭塞。</p> <p class="ql-block">CTA提示右侧颈内动脉孤立，说明左侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉。</p> <p class="ql-block">CTP可见核心梗死近50ml，但存在更大范围的缺血区，失配比达到5.76。</p> <p class="ql-block">患者来院，在溶栓时间窗之内，且无静脉溶栓的禁忌，急诊行替奈普酶静脉溶栓，同时桥接血管内治疗。</p> <p class="ql-block">从患者的既往病史看，像是动脉粥硬化性病因，然而患者的起病形式，却更符合心源性栓塞的表现。那么到底是哪一种呢？</p> <p class="ql-block">术中快速用单弯导管做了部分血管造影。右侧颈内动脉孤立，未见右侧大脑前动脉显影。这就更能解释患者为什么突发症状会如此严重。</p> <p class="ql-block">左侧椎动脉造影。</p> <p class="ql-block">可见左侧大脑后动脉通过软膜支向左侧前循环部分代偿。</p> <p class="ql-block">椎动脉造影侧位相可见到后胼周动脉向大脑前动脉的代偿。</p> <p class="ql-block">左侧颈内动脉C1段以远闭塞。</p> <p class="ql-block">快速将长鞘到位。</p> <p class="ql-block">利用长鞘及中间导管自下而上进行抽吸，直至抽吸出新鲜血液。造影可以看到C2段以远仍闭塞，并可以见到悬在血管腔内的血栓影。</p> <p class="ql-block">继续利用中间导管上下抽吸，又清除出大量血栓，之后造影，C4段以远仍闭塞。后面再抽吸就抽不动了。果断更换策略，上了一个取栓支架。</p> <p class="ql-block">这是前期抽吸取出的血栓。</p> <p class="ql-block">微导丝成袢通过血栓。</p> <p class="ql-block">微导管到位后首次释放支架，造影显示血管首次部分再通。考虑到血栓体积大，用支架很难将血栓拉到中间导管内，故而第1次采用支架与中间导管夹栓，一同撤出。</p> <p class="ql-block">支架取栓一次后仅取出少量碎血栓。造影，仍然闭塞。</p> <p class="ql-block">第2次更换策略，为了增加抽吸力，支架到位后撤下微导管。用支架与中间导管去钳夹血栓。</p> <p class="ql-block">微导管越过血栓造影显示远端血流通畅。</p> <p class="ql-block">取栓支架释放后撤下微导管。</p> <p class="ql-block">通过这种方法取一次后造影仍然闭塞。</p> <p class="ql-block">这个时候怎么办？不能取通的原因到底为什么？大概还是因为血栓太大太韧，不能卡到支架内，抽吸可能更适合。</p> <p class="ql-block">中间导管抵住血栓抽吸。</p> <p class="ql-block">抽吸了两分钟后造影，还是不通！</p> <p class="ql-block">怎么办，难道要用双支架？如果用双支架，除了增加血管损伤的风险外，费用也会增加很多。再用支架取一把。</p> <p class="ql-block">微导管越过血栓。</p> <p class="ql-block">支架再次释放。</p> <p class="ql-block">第3次支架拉栓后，仍然不通。血栓就像一块大石头一样卡在颈内动脉末端。</p> <p class="ql-block">相同的方法不行，那就改变策略。这次决定将支架拖入中间导管内，利用中间导管在原位进行抽吸，目的是希望支架能将血栓主体带入中间导管头端内，再利用抽吸，将血栓抽出。</p> <p class="ql-block">再上微导管。</p> <p class="ql-block">支架再次释放。</p> <p class="ql-block">然而这种方法仍不奏效，血栓就像钉在了血管壁上一样。</p> <p class="ql-block">这个时候对于术者是绝望的。接下来怎么办？难道真的要双支架吗？既然常规的方法不行，就在常规的方法基础上进行改良。对于这种血栓，抽吸是最佳的选择，然而由于血栓的主体过大，不能抽吸进中间导管内，从而导致回撤中间导管时血栓脱落。那么如何解决这个问题呢？可以从两方面入手。一是增大中间导管的内径，如选用088的大内腔导管，很可惜我们没有。二是增加负压抽吸的力量，如采用双负压或抽吸泵，增加负压抽吸的时长。我决定采用第2种策略试一试。</p> <p class="ql-block">这种方法果然有效，原位持续双负压抽吸了6分钟，抽吸出一大块血栓。</p> <p class="ql-block">造影终于通了。</p> <p class="ql-block">双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉显影。</p> <p class="ql-block">侧位相造影远端未见明显血栓逃逸。</p> <p class="ql-block">最后看一下颈内动脉有无损伤。</p> <p class="ql-block">术后头颅CT未见出血。</p> <p class="ql-block">第2天再次复查头颅CT，左侧半球脑梗死面积也并不是很大。且患者第2天右侧肢体肌力恢复至3级。</p> <p class="ql-block">至此，算告一段落了。这个患者是一个典型的心源性栓塞，且血栓负荷量大，血栓主体大且韧，难以取出。对于这种栓塞，抽吸是首选的取栓策略。在抽吸的时候一定不要着急，可以多抽一会儿，通过观察抽吸管近端的回血情况，决定撤下抽吸管的时间。而不要机械的2~3分钟就撤下。尽可能使用大的负压进行抽吸，如果有抽吸泵尽量使用抽吸泵。让血栓的主体进入导管头端后再一同撤下，否则血栓吸不牢靠，回撤中间导管时容易脱落。此外，如果有大口径的抽吸导管尽量选择大口径的，可以大大提高取栓效率。</p>