国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号
病史介绍
患者基本信息：患者男性，63岁，因“发现左侧后交通动脉瘤破裂一周”于急诊就诊。
简要病史：患者于一周前因突发性炸裂样头痛伴恶心于外院就诊，完善头部CT检查提示大量蛛网膜下腔出血，头颈部CTA提示为左侧后交通动脉瘤。为进一步确诊并治疗，完善DSA检查明确诊断为左侧后交通动脉瘤，大小为3.3mm*3.8mm，瘤颈部宽。
由于手术入路迂曲，在当地医院放弃介入手术治疗，给与对症治疗，一周后转入我院要求手术治疗。
既往史：病人既往体健。
入院查体情况：T：37.5℃，BP：138/85mmHg，病人神志清，时而烦躁不安，构音障碍，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，直径为2.5mm，右侧上肢肌力为二级，右侧下肢肌力为三级，左侧肢体肌力肌张力正常，双侧巴宾斯基征为阴性。
术前影像学检查结果：查阅发病时（八天前）头部CT提示鞍上池侧裂池有大量蛛网膜下腔出血。
术前CTA：
来我院复查头部CT提示鞍上池环池大量蛛网膜出血弥散，左侧侧裂池见有血肿沉积，但密度降低，血肿周围水肿明显。
查阅DSA造影片提示DSA检查明确诊断为左侧后交通动脉瘤大小为3.3mm*3.8mm,瘤颈部宽，C1中段折曲，伴有三级弓，由于手术入路迂曲。
术前讨论
由于该患者手术入路迂曲，侧裂区又有血肿，与患者沟通，建议行开颅夹闭术，但家属表示不愿接受开颅治疗。经过完善评估，病人头部CT提示尽管有血肿占位，但占位效应不明显，而且病人已出血8天，血肿及脑水肿都处于吸收期，选择左侧后交通动脉瘤在支架辅助下弹簧圈栓塞术式。
手术耗材
- 8F鞘
- 单弯造影导管
- 8F导引导管
- 软泥鳅导丝
- 加长硬泥鳅导丝
- 强生ENVOY DA导引导管
- 6F远端通路导管
- SL-10微导管
- Sychro导丝
- Enterprise Ⅱ 4×16mm支架
- 弹簧圈
手术过程
该患者弓上造影提示为三级弓，左侧颈总开口角度极为刁钻。
单弯导管头端进入左侧颈内动脉并行颅内血管正侧位造影。左侧颈总动脉C1中段有两个360°折曲弯，侧位造影提示左侧后交通动脉瘤大小为3.3mm*3.8mm，瘤颈部宽。
由于血管入路迂曲，我们通过造影导管导入260cm硬泥鳅导丝，置入8F导引导管于左侧颈总动脉末端，沿8F导引导管置入6F远端通路导管，在硬泥鳅导丝导引下导管头端顺利抵达C3段，建立稳定通路。
依靠稳定的远端通路，Plus支架微导管在Sychro导丝的导引下顺利到达左侧M1段远端，撤出微导丝，再用该导丝顺利将SL-10微导管带入动脉瘤腔。
术后即刻影像及患者术后情况
沿微导管置入4mm*8cm强生3D圈完美成篮，给与肝素3000单位静脉给药，再沿微导管送入2mm*8cm2D弹簧圈进一步填充动脉瘤，由于动脉瘤瘤颈较宽，弹簧圈外突至颈内动脉，因此释放Enterprise Ⅱ（4×16mm）支架覆盖瘤颈，观察微导管头端位置良好，继续完美封阻瘤颈，造影示动脉瘤内未见血液流空影像，支架位置良好，载流动脉血流通畅，远端血流完整，如下三个图片：
术后定期随访情况：目前仍在持续随访中
手术体会
- 目前针对因动脉瘤破裂引起的自发性蛛网膜下腔出血，建议尽早治疗，术后给与间断性腰穿释放血性脑脊液，促进颅内蛛网膜下腔出血吸收，减少血肿压迫及脑积水的发生，也方便该疾病的护理，减少因动脉瘤出血而引起的后遗症。
- 该患者因左侧后交通动脉瘤破裂出血就诊，但难点是手术入路极为迂曲，弓上造影为三级弓，左侧颈总动脉开口角度刁钻。左侧颈内动脉C1中段还有两个360°的转折，给手术入路带来极大挑战。
- 我们术中首先置入8F鞘管，给术中更换通路导管带来更多选择。通过8F导引导管的有力支撑，跟进6F远端通路导管115CM，该中间导管头端柔软，到位性能好，并可兼容支架导管及微导管双系统。通路的建立是该手术特有难点。
- 我们通过硬泥鳅导丝支撑通过左侧颈内动脉C1中段还有两个360°的转折，是手术的特有风险，选择硬泥鳅导丝的原因是它的头端软，整体硬，通过性能好，支撑性好，能将转折的颈内动脉拉直。迂曲的颈内动脉是该手术的必经之地，患者为中老年男性，血管迂曲一般伴有粥样硬化改变，血管脆性大，导丝及中间导管经过此地有颈内动脉夹层破裂甚至急性闭塞风险，最常见的斑块脱落远端栓塞风险也很高。
- 我们的经验是显示弓上至颈内动脉末端全程路图轻柔旋转导丝头端将远端通路导管带过颈内动脉折曲处，这样可以看到弓上的导管稳定性，及时调整操作方法，风险是要关注导丝头端位置，防止导丝冒进刺破颅内动脉。
- 由于Enterprise Ⅱ支架在入路时遇较弯曲血管有较好的输送性，支架定位准确显影性优异，在术中可较为容易的观察到支架释放情况。并且该支架具有较好的径向支撑力，可在弯曲血管内发挥优异的贴壁性。故该病例选择Enterprise Ⅱ支架。
指导专家：许友松
大连医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、硕士研究生导师、 中国研究型医院学会神经外科学会委员、中国卒中学会神经外科学会委员、中国卒中学会神经外科复合分会委员，2015年至2016年美国田纳西大学医学中心研修血管内治疗，2014年荷兰阿姆斯特丹大学医学院访问学者。
于淼
2006年毕业于辽宁医科大学，同年就职于瓦房店市中心医院神经外科， 副主任医师，2014年从事神经介入工作，分别于北京天坛医院，天津总医院，中国医科大学附属第一医院进修，在当地医院开展神经介入300余例。申报大连市科研课题一项，申请并成功举办脑血管病省级教及市继教各一项。2020被聘为大连市脑血管病专科联盟理事。
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