患者信息
患者男性，59岁。主诉：头痛伴恶心呕吐8小时。
既往史：胆囊息肉病史10年。
查体：神志清楚，言语清晰，查体合作，颈抵抗阳性，余未见明显异常。
头颅CT（外院）：蛛网膜下腔出血（环池及右侧侧裂较多）。
急诊DSA
右侧颈内动脉造影示：右侧颈内动脉走行正常，近分叉处管壁光滑，未见斑块形成，颅内见大脑中动脉，大脑前动脉各分支显影良好，未见狭窄，前后交通均未开放，余各分支显影良好。右侧后交通动脉起始处可见一动脉瘤样突起，大小约4.16*2.98mm，瘤颈宽2.42mm。
右椎及基底动脉未见明显动脉瘤样突起。
左颈未见明显动脉瘤样突起。
手术策略
目前临床上常规的介入治疗颅内动脉瘤主要有以下几种手段：
- 单纯弹簧圈栓塞术；
- 支架辅助下的弹簧圈栓塞术；
- 动脉瘤孤立术；
- 血流导向装置或密网支架置入术。
本病例为后交通小动脉瘤，形态较规则，囊状、窄颈，首先考虑栓塞治疗，结合动脉瘤形态规则、瘤颈窄，预估填塞物不易脱出，因此方案初步定为单纯弹簧圈栓塞术。
手术过程
3D DSA
工作位造影
撤出单弯导管，更换6F导引导管，泥鳅导丝引导下送至右侧颈内动脉岩骨段。撤出泥鳅导丝，200cm Synchro微导丝携带微导管经导引导管输送至动脉瘤瘤体内。
依次向微导管内输送4枚Stryker Target 3mm*6.2mm弹簧圈、2枚1.5mm*2弹簧圈，致密栓塞动脉瘤。
撤出微导管，造影复查提示动脉瘤完全栓塞。
手术预后
患者术后恢复良好，未出现明显神经功能缺损。
术 者 体 会
01
微导管塑形的重要性
栓塞之前需进行造影3D建模，根据血管走行及动脉瘤位置进行微导管及微导丝塑形。理想状态下微导丝塑形完全贴合血管自然走向，这样可以避免操作过程中牵拉或推进时导管张力过高，进而减少操作中微导管移位的可能。
02
弹簧圈的选择
弹簧圈应选择略小于动脉瘤最大径为宜，避免因弹簧圈体积过大引起动脉瘤破裂。填塞时，如动脉瘤存在子瘤，尽可能对子瘤进行填塞。弹簧圈使用应由大到小，初始填塞的目的为建立瘤体内支撑系统，进而逐步减小弹簧圈尺寸，尽可能做到致密的完全填塞。如出现动脉瘤形态不规则，弹簧圈难以到位进行致密填塞的情况，应考虑更换小尺寸弹簧圈。如确实无法完成瘤体致密栓塞，则应该对瘤颈进行致密栓塞，防止血液进入瘤体内导致动脉瘤复发甚至二次破裂。
03
术前及术后诊疗措施
未破裂动脉瘤术前常规主要注意事项为血压控制，血压过高（160mmHg以上）或剧烈波动都可能会导致动脉瘤破裂。因此需要尽可能卧床休息，避免重体力劳动、避免情绪激动、避免突然发力是未破裂动脉瘤术前遵循的必要原则。
同时还需要强调 血压的严格控制，此时应根据具体情况，如患者出血较少，症状较轻，颅内水肿不严重，建议控制血压在140以下，避免继续出血或二次破裂。如患者脑水肿较严重，建议血压控制在160以下，稍高的血压可以维持有效的颅内血液灌注，减少因脑水肿、血管痉挛等原因引起的出血后继发脑梗死。患者常规应使用甘露醇静脉滴注降低颅压。甘露醇的使用建议参照公斤体重标准进行计算，1-2g/kg，同时需要注意，甘露醇的脱水效果与单次使用的药量关系不大，脱水的效果主要与使用频率有关。同时在使用甘露醇时要注意患者的心脏功能、肾功能，必要时应换用高渗盐水。
术 者 介 绍
张士永
北京丰台右安门医院
副主任医师，北京丰台右安门医院神经介入科负责人。
北京市卒中质控专家； 中国卒中学会复合手术学会委员；非公医疗学会委员。
2016年在右安门医院成立卒中中心、神经介入科，年收治脑血管病2000余人，介入手术900余人
长期从事神经内科临床工作，擅长脑血管病与神经介入等方面的工作。
白志峰
北京丰台右安门医院
神经外科硕士，副主任医师，北京丰台右安门医院神经介入科张士永团队医疗组组长。
丰台医学会脑血管病防治委员会委员。
主要从事脑出血及脑缺血介入治疗工作，擅长出血性脑血管病颅内动脉瘤、动静脉畸形介入及开颅手术，颅内外脑血管支架成形术、脑梗死急性期动脉溶栓和血管内机械再通治疗。在核心期刊发表多篇介入治疗的相关论文。参与天坛医院SPACE急性缺血性脑血管病登记研究
