术者寄语
颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是脑卒中最常见的原因之一，2022年发表于JAMA的CASSISS研究提示对于症状性、重度颅内动脉狭窄的患者，支架联合药物治疗在预防卒中或死亡方面，与单纯药物治疗相当。不过对于药物难治性的症状性ICAS来说，血管内支架置入治疗仍然是重要的替代方案，经验丰富的中心经过仔细评估后血管内介入治疗仍可使该类卒中患者获益。路径迂曲的病例，既往通常因支撑不足无法完成介入治疗，或需要花费长时间建立路径。目前Locaste 088输送导管在迂曲的路径，特别是360°颈内动脉通过性方面表现优秀，简化了操作步骤，缩短手术时间，并提高了安全性。
本期病例
01
病史介绍
基本信息：患者男性，55岁。
主诉：右侧肢体活动不利伴言语不利半个月，加重3天。
现病史：患者2024年3月24日突发右侧肢体乏力、言语不清，反应稍迟钝，由家属送入外院就诊，头颅MR提示：左侧放射冠半卵圆中心及左颞枕顶叶多发急性脑梗死，头颅MRA提示：右侧大脑中动脉M1、M2段局部狭窄，左侧大脑前动脉A2-A3段多发阶段性狭窄，左侧大脑中动脉M1段重度畸形，基底动脉迂曲、延长。诊断为：急性脑梗死、左侧大脑中动脉M2段重度狭窄、基底动脉中段轻度狭窄，基底动脉迂曲延长、右侧大脑中动脉MI段、M2段局部狭窄等，给予阿司匹林+波立维双抗、阿托伐他汀调脂稳斑，以及改善循环、护胃等治疗，病情好转后于4月2日带药出院，出院时可缓慢行走，言语尚清晰，右上肢活动尚可，生活基本自理，出院后规律服用药物。3天前家属发现其反应迟钝，右侧肢体乏力症状加重，右上肢不能举臂、抬肩、移动、抓握，右下肢可稍抬腿，伴言语含糊不清。
既往病史：高血压、高脂血症、胆囊结石、2型糖尿病、高同型半胱氨酸血症。否认冠心病、消化系统疾病等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认其他外伤、其他手术史，预防接种史不详。
查体：GCS评分15分，NIHSS评分11分（构音2分＋语言2分＋面瘫1分＋右上肢4分＋右下肢2分），mRS评分3分，构音不清，混合型失语，右侧鼻唇沟变浅，口角左上歪斜，伸舌居中。咽反射减弱。右上肢肌力1级，右下肢4-级，右侧巴氏征（+）。
02
术前影像学检查结果
CT、DWI
Flaire、MRA
CTA
左侧颈内动脉路径
左侧副大脑中动脉M1段重度狭窄，药物治疗无效，二次复发。
03
手术策略制定
术前诊断
- 左侧副大脑中动脉M1段重度狭窄
- 急性脑梗死
- 高血压3级 很高危组
- 2型糖尿病
- 高脂血症
治疗方案
- 手术方式：气管插管全麻下左侧大脑中动脉M1段球扩+支架置入术
- 手术难点分析：左侧颈内动脉极度迂曲，海绵窦血管3型。
术前用药
- 西洛他唑100mg bid、氯吡格雷75mg qd
- 阿托伐他汀钙片40mg qn
04
术中器械
- 励楷科技 100cm Locaste 088输送导管
- 125cm 多功能单弯导管
- 泥鳅导丝
- 6F 125cm 远端通路导管
- 颅内球囊扩张导管 2.0×12mm
- SL-10微导管
- 神经导丝
- 颅内药物洗脱支架 2.5mm×12mm
05
治疗经过
Locaste 088输送导管通过360°颈内动脉及中间导管到位。
通过Locaste 088输送导管进行颈内动脉造影。
微导管确认真腔后球囊到位扩张。
支架输送到位并释放。
术后即刻影像
术者体会
严重的路径迂曲常导致颅内动脉狭窄介入治疗困难，极端情况是造成治疗失败的重要原因。柔顺性更好的5F或者6F远端通路导管+6F长鞘有助于解决迂曲路径所致的困难，但在具体选择时需要考虑好长度因素，避免出现球囊或者支架系统在具体操作时因长度不够无法到位的尴尬。
本例使用头端柔顺的励楷科技 Locaste 088输送导管克服路径迂曲的困难，将长鞘越过360°迂曲的左侧颈内动脉C1段完成本次治疗过程，幸运的是导丝到位后球囊和支架系统到位、释放及回收过程均比较顺利。对于类似病例治疗过程中有些细节需要注意：
- 选择大尺寸路图，最好囊括导引导管/长鞘开口到微导丝着陆区全程，了解输送过程中的近端导引导管/长鞘开口的位置变化，及时调整输送球囊或者支架系统的力道大小。
- 避免重复路图，因为微导丝一旦到达着陆区后，迂曲血管被拉直会导致前向血流进一步减慢甚至停滞，这会给后续球囊或者支架的定位造成巨大困难。
- 要充分考虑到预扩满意，平直段可考虑球扩支架，Mori分型3型以下可考虑自膨式支架，均要考虑回收释放球囊困难的可能。
产品介绍
励楷科技 Locaste 088输送导管柔软无创的头端能够实现高到位，为后续器械的输送提供稳定支撑；有效减少血管损伤，降低了夹层、痉挛等并发症的风险；管身七节段软硬渐变设计，提供超强的近端支撑与稳定的弓上支撑；0.088”大内腔兼容6F中间导管，双/三微导管系统。
术者简介
林浩
广东省中医院珠海医院脑病内二科 副主任中医师；
广东省中医院珠海医院脑血管病科科室主任；
国家卫健委脑防委国家高级卒中中心培训基地（广东省中医院）神经介入培训组秘书；
广东省中西医结合学会卒中专业委员会常委兼秘书长；
广东省卒中学会医疗质量管理与促进分会常务委员；
广东省传统医学会心脑同治专业委员会副主任委员；
在神经外科血管组完成神经血管疾病诊治基础培训，于首都医科大学宣武医院介入诊疗中心进修神经介入诊疗；
多年来致力于脑血管疾病的多模式综合诊疗方案（神经介入、显微外科、中西医结合）的研究和实践，尤其擅长神经介入诊治各种脑血管疾病，对颅内动脉狭窄/闭塞、颅内动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘等疾病有独到的见解；
主持、参与各级科研课题多项，发表SCI/核心论文多篇，作为主要编委参与编著《中西医结合脑血管病介入治疗病例精粹》。
陈昕
毕业于广州中医药大学，于广东省中医院脑病中心及首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心访学，获省限制类技术神经血管介入诊疗培训合格证，师从广东省名中医黄培新教授。长期从事中西医防治脑病方面的临床与基础研究。主持课题1项，参与国家级、省级等各级课题多项，发表核心论文多篇。擅长缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血等重大神经系统疾病的神经介入治疗，尤其对颅内外动脉狭窄、颅内动脉瘤等疾病的诊治有深刻的见解。
学术头衔：中国中药协会脑病药物研究专业委员会委员，广东省中医药学会脑病专业常务委员，广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员。
励楷科技成立于2019年，专注研发生产销售神经介入植入医疗器械产品，产品管线全覆盖出血类、急性缺血类、慢性缺血类产品。
公司致力于以神经介入为切入点，通过强大的自主研发能力+全球先进技术BD能力双轮驱动，以及完善的研发-产品-市场销售闭环体系，成为全球脑血管疾病器械，乃至整个医疗器械产业中领先的创新技术平台。励楷科技为目前国内极少数几家真正掌握神经介入底层核心技术、并已成功建成完全自有技术平台，且具有极强出海能力的公司之一。
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