术者寄语
中国人ICAS发病率高，34%的急性颅内大动脉闭塞合并ICAS，与欧美的急性大血管取栓的背景差异大。常规支架拉栓，操作比较复杂，可能损伤内皮。现有的中间导管（抽吸导管）拥有很好的到位率和抽吸效果，高效抽吸开通闭塞血管，简化手术步骤加快血管再通时间，给术者带来更多的治疗方式。
加奇生物Tethys ® 中间导引导管 近端强支撑，远端超柔顺，过弯能力强，到位率高。自带的25°预塑形头端在扭控导管时可实现头端转动超选，有效降低台阶效应和对血管壁的铲伤。
本期「沛嘉加奇·嘉介谈」邀请中国科学院大学深圳医院朱勇教授带来 Tethys ® 中间导引导管 治疗ICAS所致急性大脑中动脉闭塞的应用体会，精彩不容错过！
本期病例
01
病情简介
基本信息：患者男性，48岁，发现反应迟钝、右侧肢体乏力8小时余。
现病史：患者家属诉约8小时余前发现患者卧床、反应迟钝、右侧肢体活动不灵，言语笨拙，经休息无好转，遂送至我院急诊。追问患者，其诉晨起未能正常起床洗漱，伴有头晕，伴饮水呛咳，无肢体麻木、头痛，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无视物模糊、视物旋转。急诊完善颅脑CT后拟“肢体乏力查因”收入我科。患者近期精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。
既往病史：否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认近期重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。
查体：T：36.5℃ P：77次/分 R：17次/分 BP：95/67mmHg。查体合作，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧呼吸音粗，右上肺闻及少许湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，全腹无压痛，双下肢无水肿。
专科查体：神志清，反应稍慢，构音障碍（轻微），高级智能活动基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，示齿口角向左侧偏斜，伸舌居中。左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力3-级，四肢肌张力基本正常，双侧腱反射（++），双侧肢体针刺觉对称，病理征阴性，无脑膜刺激征。NIHSS评分：6分（面瘫1分，右上肢2分，右下肢2分，构音1分）；Essen评分1分（吸烟1分）；发病前mRS评分0分；GCS评分15分；洼田饮水试验III级。
02
术前影像
辅助检查：急诊查颅脑CT检查提示考虑左侧额叶、顶叶梗死可能，建议MRI检查；左侧放射冠腔隙灶。心电图：窦性心律。血常规未见异常。
患者入院后，完善头颈部CTA提示：左侧大脑中动脉M1段未见显影，远段血管减少、纤细。予丁苯酞、依达拉奉、血塞通及补液治疗，口服阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷片300mg。
约入院2小时后，患者症状加重，出现凝视、言语障碍加重，NIHSS评分：11分（指令2分，凝视2分，面瘫1分，右上肢2分，右下肢2分，言语1分，构音1分）。
急查头颅MRI：左侧大脑半球散在多发脑梗死（新近病灶）。
03
术前诊断
1. 急性脑梗死；2. 左侧大脑中动脉M1段闭塞。
04
术前讨论
1. 患者为醒后卒中，入院时已过溶栓窗，且患者有长期吸烟饮酒史，考虑ICAS导致急性血栓可能。
2. 头部CTA示：平扫未见大面积脑梗死影，左侧大脑中动脉M1段未见显影。头部MRI示：DWI和T2有不匹配脑组织，符合分水岭区脑梗死表现。
05
术中耗材
- 8F导引导管
- 6F 125cm 加奇生物Tethys ® 中间导引导管
- 微导丝：Synchro 2
- 0.021微导管
- 支架：4.0mm*23mm Enterprise Ⅱ 支架
06
手术过程
患者仰卧位于DSA台上，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，右侧股动脉Seldinger穿刺成功后，置入8F鞘管， 0.035导丝引5F“猪尾巴”导管至升主动脉内行主动脉弓造影示：主动脉弓呈”Ⅰ”型弓，依次发出头臂干、左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉，弓上血管走行迂曲，以上三支血管开口未见无明显狭窄、扩张及斑块形成，前向血流正常。再用单弯导管行全脑血管造影，可见左侧大脑中动脉M1段闭塞。
术前正侧位造影
静脉推注肝素4000u充分肝素化，顺导管鞘植入8F指引管，在0.035″导丝带引下将8F指引管放置于左侧颈内动脉C1段。顺指引管进入 6F Tethys ® 中间导引导管 ，在0.014″微导丝、灌注导管带引在透视下到达左侧大脑中动脉闭塞处近端，微导丝远端放入左侧大脑中动脉M2段。
加奇生物Tethys ® 中间导引导管 在微导丝微导管同轴下顺利到达大脑中动脉。
撤出微导管、微导丝， Tethys ® 中间导引导管 内造影显示导管头端抵住血栓，透视下负压抽吸，可见卡式注射器内无明显血液流出，等待90s后，缓慢后撤 Tethys ® 中间导引导管 ，可见暗红色血栓流入注射器内，当 Tethys ® 中间导引导管 到指引管后，快速回撤 Tethys ® 中间导引导管 出体外，用注射器回抽指引管后接滴注。
加奇生物Tethys ® 中间导引导管 抽吸两次。
加奇生物Tethys ® 中间导引导管 中抽吸出血栓两块。
造影示左侧大脑中动脉血流好转，前向血流2B级，左侧大脑中动脉M1段残余重度狭窄，将微导丝带微导管通过左侧大脑中动脉M1段狭窄处至大脑中动脉M2段远端。撤出微导丝，微导管造影提示位于血管真腔。顺微导管送入4.0mm*23mm EP 2支架，经造影确认支架位置后，回撤微导管释放支架，造影提示左侧大脑中动脉血流明显好转，残余狭窄约30%，予替罗非班6ml稀释后指引管内缓慢注入，替罗非班6ml/h静脉泵入，观察10分钟后，造影示大脑中动脉M1段无明显残余狭窄，前向血流3级。
大脑中动脉M1段原位狭窄置入EP 2支架
07
术后影像及患者情况
术后复查正侧位造影：
术后第二天（12月3日）复查头颅CT：
患者术后一般状态良好，精神可，饮水、进食通畅，无呛咳，无咳嗽、咳痰，查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，双下肢无水肿。
专科查体：神志清，精神可，反应可，言语流利，言语清晰，高级智能活动基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟右侧稍浅。伸舌居中。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力上肢5级，下肢5-级，四肢肌张力基本正常，双侧腱反射（++），双侧肢体针刺觉对称，双侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧巴氏征阴性，无脑膜刺激征。NIHSS评分：1分（面瘫1分）。
病例总结
- 本病例为合并ICAS基础上的急性闭塞，以往多选择支架拉栓，但有操作复杂，可能损伤内皮的缺点，得益于材料科学的进步，现有的中间导管（抽吸导管）拥有很好的到位率和抽吸效果，本例就是单独采用一根中间导管快速到位，高效抽吸开通闭塞血管，简化手术步骤加快血管再通时间，器械的进步可以给术者带来更多的治疗方式。
- 加奇生物Tethys ® 中间导引导管 近端强支撑，远端超柔顺，过弯能力强，到位率高。自带的25°预塑形头端在扭控导管时可实现头端转动超选，有效降低台阶效应和对血管壁的铲伤。
术者介绍
朱勇
中国科学院大学深圳医院（光明）
中国科学院大学深圳医院（光明）神经内科副主任医师，脑血管病亚专科学科带头人，毕业于中南大学湘雅医学院，先后在中南大学湘雅医院、北京天坛医院、南方医科大学深圳医院进修学习脑血管病介入诊断治疗技术。澳大利亚悉尼大学访问学者。从2012年至今已完成2000余台脑血管介入手术。社会兼职：深圳市卒中学会中西医结合分会副主任委员，深圳市医师学会神经内科青委会委员，深圳市健康管理协会脑与神经疾病专业委员会委员。
中国科学院大学深圳医院（光明）
神经内科脑血管病亚专科介绍
脑血管病亚专科是神经内科重点培育亚专科，先后派多名医师到天坛医院、长海医院、南方医科大学深圳医院等国内知名医院进修学习，是中国卒中中心联盟成员、南方医科大学深圳医院缺血性脑血管病介入专科联盟成员，是深圳市脑卒中定点救治单位、深圳市脑血管病急救地图单位。医院脑卒中中心急救绿色通道完备，急诊科可以开展急性缺血性脑卒中超早期静脉溶栓。
神经内科可开展全脑血管DSA造影、脑血管介入治疗（桥接动静脉联合溶栓、机械取栓/吸栓、颅内外动脉狭窄血管支架成形术、脑静脉和静脉窦血栓形成的溶栓和支架治疗、脑静脉窦狭窄支架植入术）等脑卒中适宜技术。脑卒中康复设备设施齐全，康复护理技术全面，可以开展：早期肢体功能康复、运动治疗、作业疗法、语言功能评定与康复、吞咽功能训练、间歇性经口管饲（IOE）技术、脑循环治疗、神经肌肉电刺激术、经颅磁刺激治疗、压力性损伤预警评估及治疗、卒中后抑郁干预、心理治疗等等。
近年来探索脑卒中医防融合工作模式，开展社区脑卒中高危人群筛查与干预，促进卒中病人的社区康复，降低医疗成本和病人负担，进一步完善区域性脑血管病三级防治体系。针对常见病多发病，开设有头痛头晕专病门诊、脑血管病专病门诊。脑功能室能够开展各项经颅多普勒（TCD）常规项目，主要有：脑动脉狭窄与闭塞的筛查与诊断；颈动脉狭窄与闭塞的诊断，侧支循环的判断；烟雾病的诊断和手术效果评价；锁骨下动脉盗血的诊断及盗血通路判断；蛛网膜下腔出血（SAH）脑动脉痉挛的监测。此外还开展：TCD脑血流微栓子监测、TCD发泡实验（头痛、隐源性卒中、晕厥患者右向左分流的检测）、TCD脑梗死溶栓的脑血流监测、TCD卧立位脑血流监测（脑血管的调节功能及自主神经调节功能检测）等项目。
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