术者寄语
对于血栓负荷量大的前循环卒中患者而言，如何选择适宜的取栓策略呢？在颈内动脉起始部闭塞合并大脑中动脉M1段远端闭塞的情况下，患者血栓负荷量大，单纯选择支架取栓会延长手术时间、增加取栓次数以及破坏血栓的完整性，从而增加血管内膜损伤及远端栓塞的可能性。此时，抽吸取栓与支架取栓联合能够在提高血管再通效率的同时减少远端栓塞事件的发生率。既往文献报道提示，选择到位性能优异以及血栓抽吸力强的中间导管有助于提升抽吸取栓成功率。
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本期病例
01
病情简介
患者男性，70岁。
主诉：言语不清左侧肢体无力7小时。
现病史：患者6小时前无明显诱因突发左侧肢体乏力，伴言语不清，由当地医院120送至我院急诊科，患者入院后症状持续加重。
既往史：既往高血压病病史，未规范监测治疗。无糖尿病、心脑血管病史。吸烟30余年，每日2包。
入院查体：神志嗜睡，发音含糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧偏身痛觉减退，脑膜刺激征阴性，左侧Babinski征阳性。NIHSS评分：17分。
02
术前影像学检查结果
入院CT：右侧顶叶低密度灶。
入院磁共振检查
磁共振示：右侧大脑半球脑梗死，右侧颈内动脉未显影。
考虑患者为右侧颈内动脉闭塞可能。
血常规、凝血功能、电解质未见明显异常。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
03
术前讨论
患者发病时间约7小时，且右侧大脑半球已有梗死病灶显影，不符合静脉溶栓指征，患者病情进行性加重，拟行脑血管造影术，术者根据检查情况进一步治疗。如果患者为颈内动脉系统急性闭塞，可行取栓治疗。
04
术中涉及器械选择
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8F 导引导管
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加奇生物 5F 125cm Tethys®中间导引导管
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Synchro 微导丝 0.014in×200cm, 0.014in×300cm
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加奇生物 2.0×15mm Sacspeed®球囊扩张导管
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6×40mm 取栓支架
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6.0mm 保护伞
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7×40mm 自膨式闭环支架
05
手术过程
造影显示右侧颈内动脉起始闭塞，眼动脉段以远可见浅淡显影。考虑患者串联病变可能。拟行取栓治疗。
5F 单弯导管内衬微导管配合微导丝穿过闭塞段，将微导管送远，撤出微导丝，交换3m长微导丝，撤出微导管单弯导管，沿微导丝将6F 中间导管、2.0×15mm Sacspeed®球囊扩张导管送至病变段，球囊辅助通过技术，将中间导管穿过狭窄段送远，反复回抽未见明显血栓成分，造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞。沿微导丝送入微导管，透视下微导丝超选右侧大脑中动脉远端，交换微导管到位，微导管冒烟证实真腔，沿微导管送入6×40mm 取栓支架至闭塞段并缓慢释放。
SWIM技术，观察5min后负压抽吸并撤出取栓支架，中间导管及支架内见血栓成分，造影示右大脑中动脉及其分支完全再通。
回撤中间导管至颈内动脉C2段，经5F 125cm Tethys®中间导引导管输送6.0mm 保护伞至右侧颈内动脉C1段以远血管平直区域释放保护伞，造影见保护伞贴壁良好。
经导引导管复查造影见患者颈内动脉起始处溃疡斑块伴重度狭窄，再次血栓及闭塞可能性大。予颈内动脉支架植入术。
沿保护伞导丝送入4.0×30mm球囊至右侧颈内动脉起始狭窄处，将压力升至命名压见球囊完全扩张后抽瘪球囊，造影见狭窄较前改善，局部见血栓影，沿保护伞导丝送入7×40mm自膨式闭环支架至狭窄段，准确定位后缓慢释放见支架完全打开。
最终造影见支架位置及形态良好，右侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支显影好，前向血流TICI分级3级。
06
术后情况
术后即刻复查脑CT，可见少量造影剂外渗，未见明显肿胀出血改变。
术后24小时复查头颅CT未见颅内出血，梗死核心区未见明显扩大。
术后定期随访情况：
术后7天患者神志精神逐渐好转，左侧肢体肌力4级，NIHSS评分4分，mRS评分2分。后续规范脑血管病二级预防，康复治疗中。
病例总结
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疾病介绍及诊疗现状
急性脑梗死串联病变是指颅内动脉近端闭塞（ICA远段、和/或MCA M1、和/或MCA M2段）同时合并颈内动脉颅外段病变（NASCET标准中颈内动脉闭塞或狭窄≥90%）。根据既往研究报道，串联病变的发生率在不同地区国家的研究中略有差异，这个可能与人种及国家地区不同有关。国内研究文献报道，串联病变的发生率约为10%。总体来说，串联病变占前循环大血管闭塞的10%~25%；占后循环大血管闭塞的25%~30%。多项国际性研究结果显示，血管内治疗可以明显提高串联病变的血管再通率、改善临床预后。
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本病例的特点及难点
本病例持续进展加重，发病机制是慢性闭塞失代偿还是急性串联病变，考验术者对此疾病的认识，也直接关系到进一步手术治疗策略。患者颈动脉起始部位导丝通过顺利，考虑起始部位有新鲜血栓可能，抽吸出大量血栓也印证了病变性质为急性血栓形成，而不是慢性闭塞。
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治疗体会及经验分享
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从当前研究来看，串联病变的机械取栓结果优于静脉溶栓及内科保守治疗，同时随着技术及材料进步，串联病变预后及并发症、再通率同单一病变结果无明显统计学差异。
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影响串联病变患者预后的因素基本类似于单一病变。血管内治疗是治疗串联病变安全且有效的手段。
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依据患者术前、术中影像及个人发病情况，个体化治疗，保障患者手术安全才是硬道理，最短时间内开通血管、且能维持血流灌注，达到有效再通、减少并发症的发生才是王道，患者才能最终获益。
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该病例中加奇生物 Tethys®中间导引导管优秀的性能表现的淋漓尽致，高到位后经过两次的长时间反复抽吸，Tethys®仍然保持优秀的抽吸性能，同时管腔未发生任何变形。之后又经Tethys®释放保护伞，释放颈动脉支架系统，真正体现了Tethys®的一管多用，节约了手术费用。在急诊手术中选择一款到位性能优异同时血栓抽吸力强的中间导管有助于提升抽吸取栓成功率，提高血管再通效率，减少远端栓塞事件的发生率。
李成君
青岛市黄岛区中医医院
脑病科主任，先后荣获山东中医药大学、滨州医学院优秀带教教师、青岛西海岸新区优秀青年人才、最美健康卫士、先进个人、卫生健康系统党员先锋、百名好医生、青岛市好医生等荣誉称号。
目前从事中西医结合脑病临床诊疗工作，主攻神经介入及急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗，在耳石症的诊疗方面也有丰富经验。
兼任青岛市中西医结合学会神经内科专委会副主任委员、青岛市老年医学会脑血管病专委会副主任委员、山东中西医结合学会神经内科专委会委员、山东省中西医结合学会神经介入专委会常务委员等学术职务。
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