单弯导管是什么脑血管造影细节问题

造影顺序：

主动脉弓，右颈总动脉/右颈内动脉，左颈总动脉/左颈内动脉，左锁骨下动脉/左椎动脉，右锁骨下动脉/右椎动脉。原则上先做已知病变血管，如果患者在造影过程中有病情变化，可以在最短的时间内获取最有价值的诊断信息。也可由右侧向左侧依次造影，或导管进入哪条血管，做哪条血管。

主动脉弓造影：

千万不要因为图省事略过主动脉弓造影，尤其是缺血性脑血管病患者。原因有：①它能给我们提供大量有关诊断的信息。②如果是Ⅱ型弓或Ⅲ型弓，在上导管时能提供路径参考，在这个意义上反而可以节约手术时间。但如果术前有弓上动脉的CTA或MRA可以提供主动脉弓的信息，患者全身状况差或肾功能减退不允许使用过多造影剂时，可考虑略过主动脉弓造影。主动脉弓造影需要在透视下将猪尾导管头端置于升主动脉远端，如果不到位，可能导致在Ⅲ型弓的头臂干及其分支昱影不清。撤出猪尾导管时需要再次置入泥鳅导丝，头端出头至少10cm使导管头端弯曲拉直后一起撤出。

缺血性脑血管病患者、老年人和有动脉粥样硬化高危因素的患者，应常规采用导管和导丝同轴送入的方式，以减少动脉内斑块脱落的风险。也就是说要求全程带导丝，导管尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤。导丝尽可能沿路径图推进，导丝头端一定在视野内。要求所有动脉开口造影，导丝一般不通过狭窄段。导管头端尽可能不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段。旋转导管时导丝要在导管内，遇到阻力不要强行操作导管。

椎动脉较细，受刺激后易发生痉挛，除非必须进行椎动脉选择性造影，一般导管不进入椎动脉内。必须行选择性椎动脉造影时需要注意导管位置不宜过高，置于V1段稳定位置即可。

造影时需要叮嘱患者屏住呼吸，不要吞咽口水，不要动，以取得质量良好的造影图像。技师一般会在按下造影按钮之前重复“吸一口气、憋住、不动”这样的指令。注意各段脑供血动脉和颅内静脉窦均不可遗漏。

发现狭窄病变后，调整影像增强器，使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换投照位，多角度投照，找出狭窄切线位放大投照。如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑偏心狭窄的可能，需多角度投照。

造影体位选择：

汤氏位是眉弓与枕外隆凸重叠的位置，大约为20度~30度，颈内动脉颅内段正位造影时选择汤氏位，或者在特意避开骨性标志时选择，其他标准造影一般选择不加汤氏位。

如考虑基地动脉病变时，正位需要加足10度～20度以显示其切线位。如平板小，后循环颅内段造影是可以适当去顶，屏幕上界平人字缝顶端。但如前循环有狭窄病变时，造影需要评估后循环对前循环的侧支代偿，此时要求包全：标准侧位，上界平颅盖骨，右界平枕骨最后部；正位加汤氏位，上界平颅盖骨，下界平牙齿。

如入路迂曲或Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓导管置入颈总动脉到位困难，可在路径图下将泥鳅导丝头端置入颈外动脉分支面动脉或上颌动脉内，可由助手固定泥鳅导丝位置，左手推进、右手旋转导管缓慢将导管置入目标位置。在此过程中如出现推送导管不进反退或者出现“起肩”现象，提示系统张力过大，需要稍稍回退导管，卸掉张力。如仍不成功，换用加硬导丝加强支撑。如置入锁骨下动脉困难，可将泥鳅导丝头端置于肱动脉主干，用上述技术推送到位。

如右侧锁骨下动脉狭窄或过度迂曲导管难以置入时，可在无名动脉选用右

45度造影，此角度能最大程度避免前循环血管和后循环血管的重叠，取得所需血管信息。在锁骨下动脉行椎动脉造影时，如因椎开口迂曲，反复尝试多个体位都难以显示清楚椎动脉开口处狭窄病变时，可考虑用一根0.014微导丝小心通过病血管拉直后造影就容易显示清楚V 1段病变。

导管的选择：

导管根据头端形状分为单一弯曲导管和复合弯曲导管。常用选择性造影导管包括Ver导管（椎动脉导管即单弯导管）、Headhunter导管（猎人导管）、Simmon系列导管、Cobra导管（眼镜蛇导管）、Shepherd导管（牧羊犬导管）、Mani导管等。我们最常使用的是单弯导管，操控性好，可以完成大部分患；的造影操作。有的医生偏爱猎人头导管是因为对于血管迂曲的患者，该导管到位性较好。导管常用外径为4F～7F，常规诊断性血管造影趋向采用4F或5F导管，配合0.035英寸导丝。目前造影导管主要为Cordis、Cook及Terumo公司生产，Cordis导管体部最硬，其扭矩和操控性佳，Terumo导管体部最软，易于完成选择性插管，Cook导管介于两者之间。三者的选择通常依赖于操者的经验与习惯。

图1 单弯导管行脑血管造影

左颈总动脉与头臂干共同开口于弓上或左颈总动脉起源于头臂干时可能会出现导管选入困难、一般采用Cobra导管或猎人头导管，当导管尖抵达升主动脉时，旋转导管心管尖朝上，后撤导管，使导管进人头臂干然后推送导管，大部分可进入变异的左颈总动脉。但如果变异的左颈总动脉起始部较低，此法则很不容易成功。这时可选用Simmons导管，先将导管远段成襻并送到升主动脉，旋转导管使成封闭形并将导管尖朝外，后退导管，管尖即可进入头臂干，注入少量造影剂明确左颈总动脉开口后，做导管旋转进退滑动作，使管尖对准进入或进入左颈总动脉开口，再转动导管松解封闭襻的同时后退导管，导管尖借旋转解襻的伸展力深入左颈总动脉。

 图2   左锁骨下动脉塑型

图3 利用主动脉瓣塑型

“半月-半月技术”：

在注射器、导管、延长管、Y 阀、三通、滴注管之间连接时，最好让血回流少许，在导管接口处形成半月形的突起，注射器等末端也形成一个半月形的突起，连接时两个半月相接就减少了气泡产生的可能性。

注意观察骨性标志，例如右锁骨下动脉开口多位于锁骨头处，椎动脉开口位于锁骨上缘，这样就避免盲目操作和多次冒烟造影。

“冒烟”时注意，半旋开三通，  “半月-半月”连接注射器与Y阀，旋转三通开关使注射器与导管相通，注射器尾端向上轻轻回抽，可见少量回血通畅，透视下平稳注射少量造影剂观察。如回流不畅，提示导管头端顶在血管壁上，需要调整位置后再“冒烟”确认。

术中持续冲洗，注意排空管道和Y阀内气体。

造影剂喷射时可能导致血管损伤，如造影导管头端在动脉瘤内、紧贴动脉管壁或在血管病变时，应避免使用自动高压注射器进行造影剂自动注射。

 图4  高压注射有可能造成血管损伤的情况

A．高压注射的造影剂可能导致动脉瘤内致密的血栓破裂、脱落，造成远端血管栓塞；B. 高压注射的后坐力可能造成造影导管搅打病变部位造成斑块脱落；C.  造影导管头端位于狭窄部位，造影剂注射时的高压可使导管头端变形，导致病变部位的斑块脱落；D.头端可能紧贴动脉壁，而非游离状态，造影剂注射时的高压可损伤血管壁。

表 1     不同血管病变最佳投照体位

                           表 2     不同血管的常用注射参数