前言
支架辅助栓塞颅内动脉瘤术后血栓形成导致急性血管闭塞是神经介入少见的并发症，但也是最严重的并发症之一，主要原因包括瘤前狭窄进行球囊扩张对斑块的撕裂、内皮下物质暴露及金属支架均可诱发自身凝血系统激活、破裂动脉瘤术前抗血小板药物准备不充分、病变迂曲成角、支架过长、金属覆盖率高、残余狭窄重及贴壁不良等都可增加支架内血栓形成风险，其中抗血小板药物使用不规范是支架内血栓形成的独立危险因素。通常情况下，血管内治疗颅内动脉瘤支架内急性血栓可考虑动脉溶栓以及替罗非班的有效使用，血管急性闭塞可考虑机械取栓、抽吸取栓，支架取栓以及球囊扩张、支架植入等方法，但核心操作为导丝顺利进入支架内到达远端真腔，但该操作可能出现支架牵拉移位、头端折叠、损伤血管等风险，手术难度极大。现将我们中心做的2例患者汇报如下：
病例一
基本信息：患者女性，60岁，言语不清伴嘴角歪斜5天，当地医院行磁共振检查提示左侧侧脑室旁腔隙性梗死灶，DSA检查提示发现双侧颈内动脉后交通段动脉瘤，为求进一步就诊来我院。
既往病史：高血压病3级（很高危）。
查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏，轻度运动性失语，右侧轻度中枢性面舌瘫，四肢肌力正常，病理征（-）。NIHSS评分：2分。
1
术前影像
头颅DWI提示左侧侧脑室旁点状新鲜梗死灶。
头颅DSA-3D提示双侧颈内动脉后交通段镜像动脉瘤。
手术预案：
- 治疗计划： 充分双抗准备基础上行右侧动脉瘤（右侧略大）支架辅助栓塞术，左侧择期干预；
- 手术风险： 包括术中动脉瘤破裂出血、急性或亚急性支架内血栓形成、血管痉挛等。
在3.5×20mm LVIS支架辅助下完全颅内动脉瘤栓塞，栓塞后行微导丝支架内按摩，术后持续替罗非班泵入。
术后3小时患者病情加重，意识呈嗜睡状态，伴左侧肢体活动不灵，颈软无抵抗，头颅CT提示未见明显出血灶，右侧侧脑室旁及顶叶低密度灶，考虑新鲜脑梗死。
2
手术预案
1.目前患者考虑颅内支架内急性血栓形成，症状进行性加重；
2.手术难点在于能否顺利通过支架闭塞段到达血管真腔，术中减少血栓逃逸。
3
术中器械
- 8F 动脉鞘
- 8F 导引导管
- 5F 中间导管
- Headway17微导管
- 2.0×10mm球囊
4
手术过程
改良Seldinger法右侧股动脉置入8F动脉鞘，同轴技术将8F导引导管至于右侧颈内动脉，造影显示支架内急性血栓形成导致颈内动脉闭塞，在5F中间导管支撑下，利用微导丝成袢技术引导Headway17微导管顺利进入支架内，采用微导丝旋转机械碎栓后顺利通过支架至右侧大脑中动脉，造影显示血管通畅，支架内长段白色血栓影，右侧大脑前动脉仍显影不佳，动脉推注替罗非班10ml，观察15分钟后血管仍延迟显影，局部可见支架贴壁不良伴白色血栓影；交换长导丝，撤出微导管，将2.0×10mm球囊由远及近于支架内进行缓慢扩张，造影见局部夹层样病变，再次推注替罗非班5ml，选用微导丝成袢技术进行支架内按摩，造影见颈内动脉支架内通畅良好，局部夹层改变稳定，远端大脑前动脉及大脑中的动脉显影良好，大脑观察15分钟后血流稳定，终止手术。
5
术后情况
术后即刻CT提示未见明显新鲜梗死灶及造影剂外渗。
术后7天头颅NCCT提示右侧大脑半球多发散在梗死灶，同术前。
术后1周头颈部血管CTA提示右侧颈内动脉保持通畅。
患者出院时NIHSS：3分，术后3月NIHSS：1分，mRS：1分。
病例二
基本信息：患者男性，60岁，突发剧烈头痛3天入院，外院头颅CT未见明显出血，行MRI提示左侧颈内动脉床突段小动脉瘤，多发腔隙性脑梗塞，未给予特殊处理，为求进一步就诊来我院。
查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，高级皮层功能正常，直接间接对光反射灵敏，颈部略强直，四肢肌力正常，病理征（-）。
1
术前影像
头颅DWI提示未见新鲜病灶。
头颅MR提示未见明显蛛网膜下腔出血。
MRA提示左侧颈内动脉眼动脉段微小动脉瘤。
3.5×15mm LVIS支架辅助下完全栓塞颅内动脉瘤，术后即刻造影结果：Raymond分级：1级；
术后即刻CT未见明显异常，给予替罗非班桥接双抗治疗，病情稳定后出院并给予规范双抗用药，出院时mRS：0分。
出院1周后患者病情变化并呈逐渐加重来院治疗，门诊“反应迟钝伴右侧肢体无力5小时”收住入院，查体：神志清醒，查体欠合作，高级皮层功能受损，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，直接间接对光反射灵敏，右上肢肌力4级，下肢5级，左侧正常，双侧病理征（-）。
行头颅CT提示左侧颞叶，颞枕叶交界处多发低密度灶，考虑脑梗塞。
头颅DWI提示左侧大脑半球多发散在梗死灶 。
头颅MRA提示左侧颈内动脉闭塞，前交通动脉开放良好，左侧大脑中动脉可代偿显影。
头颅ASL提示左侧大脑半球血流低灌注。
2
手术预案
治疗策略：支架内血栓形成导致大血管闭塞可能，计划行 血管内介入治疗开通左侧颈内动脉恢复血流再灌注；
手术难点：导丝顺利通过LVIS支架内到达远端，防止支架移位，弹簧圈脱入载瘤动脉，避免血栓逃逸导致新发梗死；
麻醉方式：全麻。
3
术中器械
- 8F 动脉鞘
- 单弯导管
- 8F MPA导引导管
- Synchro微导丝
- Headway17微导管
- 5F Refly中间导管
- 2.0×15mm快交球囊
- 2.5×15mm Apollo支架
4
手术过程
取平卧位，局麻下右侧股动脉入路置入8F 动脉鞘，单弯导管造影显示左侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤支架辅助栓塞术后改变，前交通动脉开放良好，左侧大脑中动脉通过前交通动脉代偿显影，左侧大脑后动脉P1段缺如；采用同轴技术将8F MPA导引导管顺利置于右侧颈内动脉，Synchro微导丝配合Headway17微导管将5F Refly中间导管置于颈内动脉海绵窦段，微导丝成袢进入支架内进行机械碎栓，并顺利通过支架置于大脑中动脉，将2.0×15mm快交球囊由远及近分段扩张支架段，造影显示血管保持通畅，左侧原始胚胎大脑后动脉及大脑中动脉均显影，病变局部白色血栓影，动脉推注替罗非班15ml，观察15分钟后血管弹性回缩明显，局部血栓增多，远端血流减慢，遂经微导丝顺利于LVIS支架内套叠释放2.5×15mm Apollo支架，造影见支架贴壁良好，完全覆盖病变位置，远端血管保持通畅，终止手术。
5
术后情况
术后即刻造影。
术后即刻头颅CT提示未见明显新发梗死灶。
术后1周头颅CTA提示左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉保持通畅。
患者出院时mRS：0分，高级皮层功能恢复正常，1月后mRS：0分，恢复良好。
术者体会
- 支架辅助栓塞颅内动脉瘤的致栓原因：弹簧圈和支架的致栓性、术中操作时间过长、操作过程中内膜受损、支架贴壁欠佳、抗凝/板不充分、凝血系统被激活等因素，导致血小板在支架以及被损伤的内膜上沉积，从而导致急性血栓形成；另外反复调整支架导致内膜损伤亦可引起血栓事件的形成等；
- 支架辅助栓塞颅内动脉瘤时替罗非班的使用：对发生AIST（Acute intraprocedural stent thrombosis）的患者进行替罗非班抢救治疗，本中心经验初始动脉内给药剂量为10μg/kg，3min内注射完成；如发现残余血栓，额外给予10μg/kg的动脉内替罗非班，最大剂量为2倍；随后，以0.4μg/kg/min负荷剂量静脉滴注30min，然后以0.1 μg/kg/min持续静脉滴注24h，文献显示在ICAS的支架植入过程中，动脉内注射+静脉滴注替罗非班似乎对AIST是有效和安全的，并且不会增加出血并发症和死亡率；
- 抗血小板药物使用不规范是支架内血栓形成的独立高危因素，务必高度重视，应结合患者体重，是否出血，支架类型，术中支架贴壁情况以及血小板功能检测等情况个体化处理。
- LVIS支架作为高金属覆盖率的编织支架，特别要注意支架直径和长度的选择以及释放时支架的贴壁情况，必要时术中给予替罗非班泵入，术后维持并桥接双抗治疗。
团队介绍
韩建峰
西安交通大学第一附属医院
主任医师，硕士研究生导师，西安交通大学第一附属医院院长助理，中华医学会陕西省神经病学专委会候任主任委员，中华医学会神经病学会脑血管病学组委员，国家脑卒中防治工程委员会指导及督察专家，中国卒中专科联盟副秘书长，中国卒中学会脑静脉病变分会常委，陕西省医师协会腔内治疗专业委员会副主委，陕西省医师协会神经介入分会副主委，陕西卒中学会神经介入分会副主委，陕西省保健学会周围血管专业委员会副主委。
于嘉
西安交通大学第一附属医院
西安交通大学第一附属医院神经内科副主任，医学博士，副教授。擅长颅内动脉瘤、脑脊髓血管畸形等出血性血管病，以及颅内、颈部血管狭窄等缺血性脑血管病，和急性脑梗塞的血管内治疗与相关研究。中国卒中学会复合介入神经外科分会委员，中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委，陕西省卒中学会神经介入分会副主委，西安医学会神经介入分会副主委。承担陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；全军“十一五”军事医学重点课题主要研究者，合作参与国家“十二五”“十三五”课题各1项，发表SCI和中文核心期刊论文10余篇。
刘福德
西安交通大学第一附属医院
刘福德，主治医师，医学博士，西安交通大学第一附属医院神经内科医师，陕西省中医医结合学会卒中专委会副主任委员兼青年主任委员，陕西省医师协会神经介入分会委员，陕西省保健学会神经病学委员会委员，陕西省保健学会脑疾病防治专业委员会委员，陕西省中西医结合学会眩晕病专委会委员，西安医学会神经介入委员会常务委员，西北取栓俱乐部总干事，师从著名脑血管病专家赵振伟教授，熟练掌握缺血性脑血管病的诊断和介入治疗，主持省科技攻关项目一项，发表SCI及中文核心期刊论文数篇。
