*仅供医学专业人士阅读参考
稳定期慢阻肺合并高碳酸血症如何使用无创通气？CTS2021给你答案
关于对稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并高碳酸血症患者是否需要家庭无创通气（NIV）治疗一直存在争议。既往通常根据症状或费用负担，来判定患者是否需要家庭NIV治疗。而针对这些争议，美国胸科协会（ATS）于2020年8月，在《Blue Journal》发表了相关临床实践指南。
2021年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开。会上，北京协和医院呼吸及危重症医学科黄蓉教授为我们详细解读了“稳定期COPD合并高碳酸血症长期NIV治疗的ATS临床实践指南”，让我们一起来看看吧~
指南产生的背景
已有充分的证据证实NIV可改善慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）导致的急性呼吸衰竭患者的预后；
但长期NIV（LT-NIV）治疗稳定期COPD合并高碳酸血症的临床疗效和最佳管理治疗的证据有限；
ATS专家小组对NIV在稳定期COPD合并高碳酸血症患者的应用，提供了循证推荐。
指南的目的
制订该指南的主要目的是为临床提供循证医学证据和临床实践应用的推荐，主要包括以下情况：
1.探究COPD患者，特别是一些亚型是否可在NIV中获益；
2.确定NIV起始治疗的时间和地点（如医院、睡眠实验室以及家中）；
3.研究长期NIV治疗理想的模式和参数设定。
敲黑板，重点来了！
专家小组根据循证证据“PICO法”提出了5个问题，具体如下：
Q1
长期夜间NIV较常规治疗是否应用于稳定期COPD合并高碳酸血症的门诊患者？
A：建议稳定期COPD合并高碳酸血症患者在常规治疗的基础上，加用夜间NIV治疗（有条件的推荐，证据质量中等）。
背景：现有治疗对减缓COPD疾病发展或降低死亡率的进展不大；由于临床的异质性和NIV治疗方案差异，NIV治疗COPD是否获益的研究结论不一，对临床应用指导缺乏循证医学证据。
推荐理由：纳入的13个随机对照试验（RCTs）研究，其结果显示，与常规治疗相比，NIV治疗降低了稳定期COPD合并高碳酸血症的住院率，改善患者生活质量（QOL）和呼吸困难；其中，8/13 RCTs的研究显示，患者死亡风险降低了14%，NIV治疗降低了患者清醒时动脉血二氧化碳分压（PaCO2），提高了血氧分压（PaO2）和6MWD（6分钟步行距离），但并没有改善肺功能。使用NIV对患者睡眠质量没有影响且危害较小，但专家小组认为由于缺乏设盲以及误差风险，这些结果的准确性较低。
总体而言，通过衡量稳定期COPD合并高碳酸血症患者使用NIV的效果是否理想，整体更倾向于使用NIV。
Q2
稳定期COPD合并高碳酸血症患者在启动长期NIV治疗前，是否应接受睡眠呼吸暂停（即重叠综合症）评估？
A：建议稳定期COPD合并高碳酸血症患者在启动长期NIV治疗前，进行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查（有条件推荐，证据治疗非常低）。
背景：COPD中筛查OSA较少；COPD-OSA在COPD中发病率0.5%～65%；COPD-OSA有更严重的夜间氧减和睡眠紊乱。
推荐理由：大多数NIV治疗稳定期COPD的研究未包含OSA和/或肥胖患者。筛查OSA可帮助COPD患者选择持续气道正压（CPAP）还是NIV治疗，也有助于呼气压力（EPAP）参数调节。
专家小组认为，在筛查中如发现有COPD-OSA的重叠综合症患者（真阳性结果），可帮助临床医生更好地进行参数设置与滴定治疗OSA，临床医生可将OSA和/或肥胖作为通气不足的叠加因素，而不是认为单纯由COPD所致。
Q3
慢性呼吸衰竭AECOPD的住院患者，是否应启动长期NIV治疗？
A：建议急、慢性高碳酸血症呼吸衰竭发作后，不在医院进行长期NIV治疗，而建议在缓解后2～4周重新评估NIV（有条件推荐，证据质量低）。但对于持续高碳酸血症、不能脱离NIV治疗的AECOPD患者不适用于这条建议。
背景：AECOPD可能增加并发症和死亡率，包括肺功能减退、生活质量下降，增加死亡风险等；60%～80%在1年内因AECOPD再次住院，而30%～49%在这1年内死亡。
推荐理由：尽管有证据表明，急性高碳酸血症引起呼吸衰竭发作后，使用NIV可能获益；纳入的研究结果显示，相比常规治疗（包括家庭氧疗），当AECOPD发生时，启动长期NIV治疗，并不能降低死亡率；部分AECOPD患者得到积极治疗后，高碳酸血症可恢复正常。家庭启动NIV治疗较住院花费更少一些。
Q4
稳定期COPD合并高碳酸血症患者，是否应通过实验室整夜多导睡眠监测（PSG）来确定长期NIV参数设置？
A：建议在启动NIV治疗的稳定期COPD合并高碳酸血症患者中，不使用实验室夜间PSG滴定NIV。但对于治疗困难的患者，可之后进行实验室滴定，实验室滴定也可用于某些患者（如COPD-OSA患者）。
背景：有部分研究报道COPD患者可在医院进行NIV滴定治疗1～2周；并且，患者在睡眠实验室进行NIV治疗可能会更适应设备且能得到睡眠技师教育指导；但是，在大多数情况下，PSG和实时PaCO2指导NIV压力滴定的条件是不具备的。
推荐理由：理论上，睡眠实验室进行的压力滴定更为准确且治疗效果更好，这也使得患者的依从性较好，但需考虑在实验室滴定的费用、是否有实时PaCO2监测条件。NIV设备的智能化以及间断日间PaCO2监测，可让患者在病房或在家进行NIV压力滴定。
有RCTs显示，家庭使用NIV参数滴定与在实验室滴定相比，长期NIV治疗效果、依从性、死亡率没有统计学上差别。
Q5
长期NIV治疗的COPD患者，是否应有PaCO2正常目标值？
A：建议长期使用NIV的高碳酸血症合并COPD的患者，其NIV应有PaCO2正常目标值（有条件推荐，证据质量低）。
背景：高碳酸血症合并COPD的PaCO2正常目标值的临床意义并不清楚。有证据显示，PaCO2降低并不改善生活质量、治疗依从性和死亡率。
推荐理由：但基于目前研究，PaCO2降至正常目标值是否获益并不清楚。但如果将PaCO2作为NIV治疗的一个疗效指标，可提高LT-NIV的依从性。
未来的研究建议
指南通过5个建议回答了大家关注的LT-NIV治疗稳定期COPD合并高碳酸血症的大部分问题，但也对未来的研究提出了建议。
未来研究建议：
选择适合LT-NIV治疗的患者；
扩大研究样本量；
延长NIV治疗时间；
LT-NIV治疗的费用-效应；
真实世界的研究。
最后黄蓉教授表示，希望通过对指南解读的分享，有助于临床医生、患者、政策制定者在临床中做出理性的、基于证据的决策。同时也希望我们拓展临床思路和视野，将来可以做出更好水平的研究。
参考文献：
[1]Macrea M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2020 Aug 15;202(4):e74-87.
