— 第十五节 —
小儿手术麻醉
一、麻醉前准备
（一）麻醉前访视
在麻醉前访视中应帮助患儿及其家长对手术、麻醉做好心理上的准备。小儿由于住院，离开家庭及父母，可产生严重的心理创伤，麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。应对麻醉操作及手术的必要性进行解释，减少其恐惧心理。
（二）一般情况检查
1．与预计体重［年龄（岁）x2＋8kg］比较，了解病儿发育、营养。
2．心肺功能状况。
3．是否存在严重先天畸形 了解病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。家族中有无遗传性缺陷病或麻醉后长期呼吸抑制（可能血浆假性胆碱酯酶不足或有神经肌肉疾病）。
4．脱水程度呕吐、腹泻和发热都会引起脱水，通过检查黏膜、皮肤弹性、囟门、眼窝、脉搏、体温、四肢毛细血管的再充盈、神志、血压等体征情况来评估患儿有无脱水，血细胞比容、尿量、尿比重、体重的变化等有助于评估脱水程度。明显的脱水应在麻醉诱导前予以纠正，每脱水1％需输液10ml／kg。脱水程度估计见表3-15-1。
5．呼吸道 呼吸道感染是儿科患者择期手术被延期的最常见原因之一，因为炎症引起的分泌物可增加呼吸道梗阻的危险，诱发喉痉挛、喉头水肿、菌血症及其他麻醉意外。有时很难将过敏性鼻炎与上呼吸道感染区分开，需注意有无近期发病史，脓性分泌物和发热等炎症指征。
6．凡肛温38℃以上，血红蛋白80g／L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等患儿，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术。此外，还应了解拟施手术的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。
（三）术前禁食
应在患儿对水和糖的需求以及胃排空两者之间寻求一种平衡。儿童在麻醉诱导2～3小时前不受限制饮用清液体后其胃残余容积或pH与标准禁食相比并无差别。该措施更人性化而且并不增加胃内容物误吸的风险。婴幼儿比成人代谢率高、体表面积与体重之比较大，而且比成人更容易脱水。在手术安排上，应将年幼的患儿放在前面，如果向后拖延，则需在病房输液，降低麻醉诱导期间低血容量的发生率。小儿术前禁食时间见表3-15-2。
（四）麻醉前用药
麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道黏膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。术前用药必须根据病情、手术长短、麻醉诱导方法、患儿和家庭的心理状况来决定。6个月大的婴儿一般无需术前用药，但对10～12个月大的婴儿需要术前用药。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量较大。术前用药可经口服、肌内注射、静脉注射、直肠、舌下或经鼻给药。所有途径都可靠而有效，但每一种都有其不足之处。肌内注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激；口服法给药，咪达唑仑0.25～0.5mg／kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10～15分钟即产生镇静作用，20～30分钟作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间，故小手术也可应用。舌下及鼻腔内滴入也可用于小儿术前用药途径，吸收迅速，但易出现激惹问题。咪达唑仑（0.05～0.1mg／kg）、氯胺酮（4～8mg／kg）、硫喷妥钠（20mg／kg）也可直肠内灌注给药，但直肠内灌注操作较繁琐，有时会造成患儿不舒服，造成排便，偶尔还会有烧灼感。且镇静效果不一致，目前应用较少。
1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇痛药，哌替啶1mg／kg或吗啡0.08～0.1mg／kg肌内注射，其镇静镇痛作用常很满意。哌替啶和吗啡可产生呼吸抑制，近年已较少应用。目前常以咪达唑仑0.05mg／kg、阿托品0.02mg／kg及氯胺酮3～4mg／kg混合后肌内注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。咪达唑仑0.05～0.1mg／kg单独肌内注射1分钟即起效，10～15分钟达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦虑作用。对某些较大儿童或急诊手术，术前用药可以采用静脉注射途径，常用咪达唑仑0.05mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg静脉注射，可达到镇静效果。
二、麻醉特点
（一）呼吸系统特点
1．婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞。
2．婴儿喉头位置较高，位于C3～4平面（成人C5～6平面）；会厌软骨较大，常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。
3．婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，故婴幼儿可用不带套囊的气管导管。6岁以上的儿童，喉头最狭窄部位在声门。
4．经口插管时长度(cm)=10+年龄（岁）／2；导管内径（mm）＝年龄（岁）／4+4.0
5．喉痉挛是小儿麻醉期间常见并发症，多因浅麻醉下局部刺激（机械性或分泌物）所致，经吸氧或加深麻醉而缓解，严重喉痉挛需行面罩加压氧扶助呼吸，如无效，应及时用肌松药静脉注射后行气管插管。
6．呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制。
7．婴儿气道直径小，导致气流阻力增加；气道顺应性高且缺乏周围组织支撑。胸壁的顺应性也高，因此肋骨不能支撑肺，即胸内负压很难维持，氧的消耗是成人的2～3倍。
（二）循环系统
新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，心室做功明显增加，心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小，心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性，有心力衰竭倾向。
测量血压袖带要合适，以达上臂长度的2／3为宜。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高。
6个月以下婴儿，如脉搏慢于100次／分，注意有无缺氧、迷走神经反射或麻醉过深，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术。
（三）神经系统
新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全。新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。
（四）肝肾和胃肠系统
新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。对药物的结合能力差，致新生儿黄疸；降解反应减少，清除半衰期延长。
肾功能发育不全，2岁时达成人水平。对水和电解质的处理能力相对不足，以肾小球滤过方式排泄的药物半衰期会相应地延长。吸收钠的能力低，对葡萄糖、氨基酸、钾等的吸收也少。对液体过量或脱水耐受性低，胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力4～5个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高。
（五）体液平衡和代谢
细胞外液占体重比例大：成人20％，小儿30％，新生儿35％～40％，易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液即空虚（成人10天）。小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖。
小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量。
（六）体温调节
婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处理能力有限，特别容易出现体温过低。体温低易出现全麻耐受差、呼吸循环抑制、麻醉苏醒延迟、肺部并发症、硬肿症、氧耗量增加和代谢性酸中毒，故应保温。6个月以上小儿体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。体温高，氧耗量高，易缺氧，体温过高可惊厥。
摘自： 《医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》
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编辑：Michel.米萱
校对：Mijohn.米江
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