1、心电图各波段及临床意义泉州市第一医院谢思欣各波段的正常范围及典型改变心电图各波段的产生心肌细胞的动作电位0302心电图各波段及临床意义01各波段的正常范围及典型改变心电图各波段的产生心肌细胞的动作电位0302心电图各波段及临床意义01心肌细胞静息电位的产生机制A.前提: 细胞内、外各种离子的浓度分布不均:细 胞外Na+浓度高,细胞内K+浓度高; 细胞膜对各种离子的通透性不同：安静时 对K+通透性大,对其它离子通透性很小。B.机制: K+外流形成的电-化学平衡电位。各波段的正常范围及典型改变心电图各波段的产生心肌细胞的动作电位0302心电图各波段及临床意义01动作电位动作电位心电图心电图细胞内细
2、胞外单个细胞整个心脏的心肌细胞细胞膜内外电位差体表两电极间电位差电位幅度大(可100mV)幅度小(数mV)心电图的产生心电图心电图平面心电向量环第二次投影平面心电向量环第二次投影立体心电向量环第一次投影立体心电向量环第一次投影瞬时综合心电向量瞬时综合心电向量心电向量心电向量心肌细胞极化心肌细胞极化电偶电偶Action PotentialsEndoEpiEpiSubendo (M cells)J 心外膜心外膜心外膜心外膜心内膜心内膜心内膜下心内膜下动作电位与心电图静息电位：静息电位：-90mV-90mV，细胞膜呈极化状态，细胞膜呈极化状态动作电位：动作电位：“0”0”相除极，相除极，“1 1、2
3、 2、3”3”相复相复极极心房：除极产生心房：除极产生P P波波心室：心室：“0 0、1”1”相产生相产生QRSQRS波波心室：心室：“2”2”相产生相产生STST段段心室：心室：“3”3”相产生相产生T T波波心室：心室：“4”4”相钠泵活动产生相钠泵活动产生U U波波正常心电图的形成P P波波：反映反映心房心房的激动，的激动，0.060.11s0.060.11s。P-RP-R间期间期：心房激动开始到心室开始激动的时间心房激动开始到心室开始激动的时间, , 0.120.20s 0.120.20s。QRSQRS波群波群：反映反映心室心室的激动的激动,0.070.11s,0.070.11s。ST
4、ST段段：从从QRSQRS终末到终末到T T波起点的间期，波起点的间期， 代表心室代表心室早期复极早期复极的电位和时间变化。的电位和时间变化。T T波波：反映心室反映心室晚期复极晚期复极过程中的电位和时间改变。过程中的电位和时间改变。QTQT间期间期：从从QRSQRS波起点到波起点到T T波终点，反映心室波终点，反映心室除级开始到复级结束除级开始到复级结束的时间。的时间。各波段的正常范围及典型改变心电图各波段的产生心肌细胞的动作电位0302心电图各波段及临床意义01 P波在aVR导联倒置，在、aVF、V4-V6直立，这是窦性P波的标志，V1导联的P波可呈双向。 P波的时间0.12s，P波振幅在
5、肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV. P波在aVR导联直立，、aVF导联倒置，称为逆行型P波，表示冲动起源于房室交界区。 P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，提示心房肥大或房内传导阻滞。 P-RP-R间期的正常范围为间期的正常范围为0.12s-0.20s0.12s-0.20s 延长见于心房、房室传导阻滞延长见于心房、房室传导阻滞 缩短见于：心室预激、儿童、孕妇缩短见于：心室预激、儿童、孕妇 P波时间与P-R段的比值为1.01.6，大于1.6见于左心房扩大等； P-R段压低不超过0.08mV，抬高不超过0.05mV,超过考虑心房梗死、心包炎等； 为为0.060.060.11s0
6、.11s； R R波振幅：肢体导联波振幅：肢体导联2.0mV2.0mV，胸，胸导联导联2.5mV2.5mV； Q Q波振幅：深度同导联波振幅：深度同导联R R波的波的1/41/4，时限时限0.04s;0.04s;QRS波的3种变态行为 1.宽大畸形常见于： 起源异常：室性心律； 室内差异性传导：左束支阻滞、右束支阻滞、非特异性室内阻滞； 部分心肌预先激动：心室预激波、旁路前传； 部分心肌延迟除极：心室晚电位、Epsilon波等。2.异常Q波、等位性Q波 Q波振幅同导联R波的1/4，时间0.04s。 引起异常Q波常见原因： 1）急性心梗引起心肌坏死或电静止； 2）陈旧性心梗或心肌病出现心肌纤维化
7、； 3）心室肥大及心脏转位； 4）心室预激、束支阻滞引起的电活动顺序异常；QRS波的3种变态行为 3.振幅变化 高电压：生理性见于胸壁较薄的健康人；病理性见于电生理异常（心室预激、束支阻滞）、心室肥厚等； 低电压：生理性见于过度肥胖者；病理性常见于弥漫性心肌损害、心肌淀粉样变、心包积液，肺气肿、气胸、甲状腺功能低下等。QRS波的3种变态行为J点:代表着心室除极结束及复极开始心电图上QRS 波与ST 段的连接点称之为J点 取自英文单词Join（连接）的第一个字母；通常J点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上 ；J点从基线向上偏移幅度0.1mV、 时程20ms的圆顶状或驼峰状波称之为J波, 又称
8、为Osborn波。 正常正常J波的形成波的形成J波波外膜外膜内膜内膜ST段下斜型抬高段下斜型抬高遗传性遗传性包括早期复极综合征、包括早期复极综合征、BrugadaBrugada综合征；综合征；获得性获得性包括缺血性包括缺血性J J波和低温性波和低温性J J波。波。Brugada波 J J波综合征区分为遗传性和获得性二类波综合征区分为遗传性和获得性二类： ST段 ：QRS波群的终点至T波起点，心室缓慢复极过程 正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。 基点：QRS起点；测量点：J点后60-80ms 正常人S-T段下移 在任何导联上不应超过0.5mm（即0.05mv） S-T段抬高 V
9、1-3导联不超过0.3mv， 其余导联不应超过0.1mv常见 ST 段抬高的病因：冠心病心梗、变异型心绞痛、冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、心肌炎、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、束支传导阻滞、Burgada 综合征、早复极综合征、LQT-S3、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸等。常见 ST 段压低的病因：冠心病心绞痛，冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、高血压心肌劳损、心肌炎、预激综合征、束支传导阻滞、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸、甲亢、甲减、心脏瓣膜病变、药物因素（洋地黄类、抗抑郁药等）。T波：代
10、表晚期心室快速复极时的电位改变代表晚期心室快速复极时的电位改变 方向 正常T波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在、V4V5导联直立，avR导联倒置。、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置，但若V1导联直立，其他胸导联就不应倒置。 振幅 在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10。胸前导联中，T波较高，V2V4导联可高达1.5mv。Action PotentialsEndoEpiEpiSubendo (M cells)心外膜心外膜心外膜心外膜心内膜心内膜心内膜下心内膜下1.原发性T波改变 T波低平、倒置，T波高尖，T波双峰，T波电交替；2.继发性T波改变3.电张调整性T波改变
11、（T波记忆）4.正常T波变异 从QRS波群开始至T波终了代表心室肌除极和复极全过程所需的时间； 正常Q-T的值为0.32-0.44s ； Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长； QTc=QT/RR 是在是在T T波后波后0.020.020.04s0.04s出现的小波，其方向一般与出现的小波，其方向一般与T T波一致，波一致，V3V3、V4V4导联最明显。导联最明显。 U U波明显波明显增高增高常见低血钾、脑血管意外等；常见低血钾、脑血管意外等； U U波波倒置倒置可见于冠心病、高血压性心脏病等。可见于冠心病、高血压性心脏病等。心电图及其导联导联电极安置胸
12、导联 ：V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4同一水平；V6：在腋中线与V4同一水平。 心电图及其导联正常心电图正常心电图的形成P波波：反映：反映心房心房的激动，的激动，0.060.10s。P-R间期间期：心房激动开始到心室开始激动的时：心房激动开始到心室开始激动的时间间,0.120.20s。QRS波群波群：反映：反映心室心室的激动的激动,0.060.10s。ST段段：代表：代表心室早期心室早期复极的电位和时间变化。复极的电位和时间变化。T波波：反映：反映心室晚期心室晚期复极过程中的电位和时间改变。复极过程中
13、的电位和时间改变。QT间期间期：心室除级开始到复级结束的时间。：心室除级开始到复级结束的时间。心电图及其导联正常心电图心房、心室肥大41左心房肥大 left atrial hypertrophy P波增宽，时间波增宽，时间0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：V1P波多呈双向，（波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病）。常见于二尖瓣病变，称为变，称为“二尖瓣型二尖瓣型P波波”。V1 左心房肥大P 波增宽，时间0.12 s ;P 波双峰 (二尖瓣型P );两峰间距 0.04s；43右心房肥大 right atrial hypertrophy P波
14、尖锐高耸，在波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压导联表现最为突出，其电压0.25mV，称为肺型称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。V1 右心房肥大II II导联导联 P P 波波 高尖高尖 ( (肺型肺型P );P ); 肢体导联肢体导联P P 波振幅波振幅 0.25 mV0.25 mV。左心室肥大 S SV1V1 + R + R V5 V5 3.5mV ( 3.5mV (女女), 4.0mV (), 4.0mV (男男); ); Rv Rv5 5 或或 RvRv6 6 2.5 mV; 2.5 mV;46左心室肥大 left ve
15、ntricular hypertrophy（1）左室高电压表现：）左室高电压表现： RV5（或（或RV6）2.5mV RV5SV1 4.0mV（男性）（男性）3.5mV（女性）（女性）右心室肥大 V V1 1导联导联R/S R/S 比比 1.0; 1.0; V V5 5 或或 V V6 6 导联导联R/S R/S 比比 1.0;1.0; aVRaVR导联导联R/q R/q 或或R/S R/S 比比 1;1; R V1+ S V5 1.05mV; RaVR0.5mV;48右心室肥大 （1）右心室高电压表现：）右心室高电压表现： V1（或（或V3R）导）导联联RS1 RV1SV51.05mVV1
16、V2 V3V4 V5V649双侧心室肥大 biventricular hypertrophy左右心室均发生肥大时，两侧左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。可出现：在。可出现：1.大致正常心电图大致正常心电图2.单侧心室肥大心电图单侧心室肥大心电图3.双侧心室肥大心电图双侧心室肥大心电图V1 V2 V3V4 V5V6左、右心室肥厚的诊断标准心电图及其导联正常心电图心房、心室肥大心律失常心律失常 心律失常（cardiac ar
17、rhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导和速度异常等任一项异常。 按发生原理:冲动发生异常、冲动传导异常。 按心律失常时心率的快慢：快速性、缓慢性心律失常。冲动形成异常 1.窦性心律失常 （过速、过缓、不齐、停搏） 2.异位心律失常(房性、交界性、室性）：主动性：早搏、阵发性心动过速、非阵发性心动过速、扑动、颤动被动性：逸搏、逸搏心律窦性心律：II、III、avF导联P波直立、aVR导联P波倒置，PR0.12s。 心率100次/分称窦性心动过速， 心率 0.12 sec; 3.代偿间歇不完全。频发性房性期前收缩有时形成三联律房室交界性心律：QRS为室上性，无或有逆行P波，P
18、波在QRS之前，PR0.10s；P波位于QRS之后R-P0.20s。 4060次/分交界性逸搏心律； 70130次/分加速的交界性心律； 150220次/分阵发性交界性心动过速。 P波在QRS之前，P-R 0.20sec. 房室传导阻滞 -型（文氏型型（文氏型) )：PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期心室率典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律完全性右束支传导阻滞 (1) (1) 电轴右偏；电轴右偏；(2) QRS0.12 sec(2) QRS0.1
19、2 sec；(3) (3) V V1 1、V V2 2导联导联 rsRrsR型型 （M M型型）；）；(4) (4) 、V V5 5、V V6 6导联导联S S 宽而有顿挫；宽而有顿挫；(5) V(5) V1 1、V V2 2导联导联ST-T ST-T 改变。改变。 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞电轴左偏；QRS0.12 sec；I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫 ；V1导联呈 QS 或 rS 型；ST-T 改变。 完全性左束支传导阻滞预激综合征 WPW syndrome 预激综合征临床心电图特征 PR短0.12s QRS宽，有波，PJ同导联1/10R。影响ST-
20、T改变常见因素 心梗、心肌缺血、心肌炎、心包炎心梗、心肌缺血、心肌炎、心包炎 心室激动异常：束支阻滞、预激综合征心室激动异常：束支阻滞、预激综合征 心室肥厚心室肥厚 药物作用：洋地黄、抗精神药物、降压药药物作用：洋地黄、抗精神药物、降压药 代谢因素：低血钾、高血钾代谢因素：低血钾、高血钾 早期复极综合征、早期复极综合征、Brugada综合征等综合征等117心肌缺血 myocardial ischemia 心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为波改变外，还主要表现为ST段的改变段的改变或或T波和波和ST段的同时改变。段的同时改变。心电图特征心电图特征 ST段呈水平型段呈水平型或下垂型下移或下垂型下移和和J点下移
