本期病例
基本信息
患者男性，66岁。
主诉：被人发现昏迷约3小时。
查体：患者浅昏迷状态，疼痛刺激可睁眼。双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈部抵抗。左侧肢体可见不自活动，右上肢疼痛刺激可屈曲，右下肢无活动。双侧膝腱反射存在，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。Hunt-Hess分级Ⅳ级，改良Fisher Ⅳ级。
术前影像
急诊头颅CT：左侧脑出血，蛛网膜下腔出血。
头颅CTA：左侧颈内动脉C7段动脉瘤、前交通动脉动脉瘤、双侧大脑中动脉M1段动脉瘤。
破裂动脉瘤定位于左侧M1分叉处动脉瘤。
颈内动脉3D。
左侧
右侧
左侧M1分叉处AN（责任）。
左侧C7AN。
前交通动脉AN。
右侧M1分叉处AN。
手术策略
手术指征：
患者昏迷，自发性蛛网膜下腔出血，左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤破裂，根据左颞出血量情况，符合开颅手术标准。
手术方案：
-
左额颞开颅，行M1动脉瘤夹闭，同期清除颅内血肿。
优点：一期清除血肿；
缺点：减压的同时是否同时需要处理前交通动脉瘤（笋尖型），破裂几率高，后交通段动脉瘤形态规则不易破裂。但前交通及右侧M1动脉瘤术中受牵连可能性极大，一期或二期处理？手术时间长。
-
左颞血肿腔穿刺引流+左侧大脑中动脉瘤介入栓塞，术中根据情况必要时将前交通及左侧C7动脉瘤同期处理。二期再处理右侧大脑中动脉瘤。
优点：创伤小，可同期处理多个动脉瘤；
缺点：左侧血肿量大，引流慢，颅内压高，血管痉挛期及水肿期会加重颅内压，甚至术后还得开颅。
家属选择血肿腔引流+介入栓塞方案！
手术耗材
-
Neuroform Atlas 4.0mm×15mm支架
-
Neuroform Atlas 4.0mm×24mm支架
-
EV3 4mm×12cm、3mm×8cm、1.5mm×2cm、1mm×2cm、3mm×8cm、2mm×6cm、1mm×3cm、1mm×1cm弹簧圈
-
强生 2mm×4cm弹簧圈
诊疗过程
● 左侧大脑中动脉瘤：两根微导管到位。选取弹簧圈4mm×12cm、3mm×8cm（EV3）、2mm×4cm弹簧圈（强生）；支架4.0mm×15mm（Neuroform Atlas)。
●前交通动脉瘤：选取1.5mm×2cm、1mm×2cm（EV3）弹簧圈裸栓。
●左侧C7动脉瘤：两根微导管到位，4.0mm×24mm支架（Neuroform Atlas）覆盖动脉瘤颈，选取弹簧圈3mm×8cm、2mm×6cm、1mm×3cm、1mm×1cm（EV3）。
术后情况
●复查造影动脉瘤栓塞完全，支架贴壁良好，左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉血流通畅。
●术后第八天。
●患者神清，术后第17天。
术后思考
随着国民经济增长，人民生活水平提高，医疗保险的全覆盖，使颅内多发动脉瘤的检出率提到极大的提高。
本例患者的双侧大脑中动脉的“镜像”动脉瘤，破裂风险高，左侧大脑中动脉瘤破裂出血，由于涉及到多发动脉瘤暴露、脑组织牵拉、手术时间长等一系列问题，给予患者家属足够的方案备份，让家属了解各个方案的利弊，最终选择了“血肿腔引流+动脉瘤介入栓塞”这一复合手术方案。
这类手术的方案个体性极强，如开颅水平高，能控制在4个小时内完成左侧三个动脉瘤，或者左侧大脑中及前交通两个动脉瘤的夹闭，亦为一个好办法。本案例在术后管理过程中，也发生过脑水肿致瞳孔不等大，给予脱水降颅压联合大剂量尿激酶使用，尽快使血肿清除，减少占位效应。右侧大脑中动脉瘤选择二期处理，同时这类患者，术后定期随访，再次出现新发动脉瘤的比例略高些，原因和机制尚不明确。
术者简介
郭宗培
■北京市红十字会急诊抢救中心
北京市红十字会急诊抢救中心，神经介入主任兼神经外科副主任，副主任医师。
学术任职：
-
北京医师协会神经介入专科医师分会第二届理事
-
北京神经科学会神经介入专业会委员
-
中国卒中学会高级会员
-
“丁香园”外科学专业审核专家
-
北京慢性病防治与健康教育研究会神经介入专业委员会第一届委员
-
中国老年医学会脑血管分会委员
-
九三学社成员
-
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
研究方向：
长期致力于颅内外动脉狭窄支架置入、颅内动脉瘤开颅夹闭及介入栓塞、急性脑梗塞取栓、脑出血小骨窗开颅、颅脑创伤及危重症脑血管疾病等。
术者团队：郭宗培、赵国会、尹宏宇。
© 版权声明
严禁任何媒体、网站或个人在未经授权的情况下转载或以其他方式复制发布/发表本文内的文字、图片、视频等资料。已经协议授权的媒体、网站或个人，在使用时必须注明来源，违者将依法追究责任。
△ 特别说明
本页面所包含的文字、图片、音视频等内容仅供医学专业人士参考。本页面所包含的内容，仅为专家个人观点，不能代替医疗专业人士的判断。本页面不向非医学专业人士开放，敬请理解。
