编者按：随着糖尿病患病率逐年提升，其并发症发生率也显著增高。糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，发病率高、危害大。在近期举办的2022中国医师协会内分泌代谢科医师年会上，来自中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科的陈燕铭教授梳理了认识、远离、治疗、控制DR的四部曲。
认识DR：
看清疾病本质，了解疾病危害
糖尿病眼病包括糖尿病性青光眼、糖尿病性白内障、视网膜血管阻塞、缺血性视神经病变以及DR。其中DR是常见的糖尿病慢性并发症，DR尤其是增殖期视网膜病变是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病。
糖尿病视网膜病变（DR）是成人失明最常见的原因，2017年ADA糖尿病视网膜病变立场声明中提到 [1] ，在发达国家，糖尿病视网膜病变是20~74岁成年人新增失明病例的最常见原因。我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南 [2] 中也提到，糖尿病视网膜病变是工作年龄人群第1位的致盲性疾病。
一项纳入1980~2008年共35项研究的荟萃分析 [1] 结果显示，全球糖尿病视网膜病变的患病率约为35.4%。陈燕铭教授团队在2019年发表的一项关于中国12个省的2型糖尿病患者(T2DM)的横断面研究 [3] 结果表明，DR的患病率30.1%，女性高于男性（31.1%vs.29.0%， P =0.011）。另一项研究表明 [4] ，随着糖尿病病程的延长，DR患病率显著上升。
远离DR ：
尽早筛查预防，定期检查随访
早期筛查可降低失明风险：DR是一种进展性疾病，早期可无明显症状，因此定期做眼底检查非常重要。2型糖尿病患者普遍存在隐形糖尿病时期，诊断时存在DR的风险较高，因此，T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查 [4] 。研究表明 [5] ，眼底筛查可使DR严重失明风险降低94.4%，2017 ADA 糖尿病视网膜病变立场声明 [4] 中也指出对于糖尿病患者，定期随访、早期检查和治疗威胁视力的视网膜病变可预防98%的DR导致的视力丧失。另外，58.6%的进展性糖尿病视网膜病变患者同时合并慢性肾脏病，糖尿病患者进行DR筛查的同时进行糖尿病肾病（DKD）筛查也非常重要。
可行的糖尿病视网膜病变筛查方法 [4] ： 在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，由内科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少2张以黄斑及视乳头为中心的角度为45°的眼底后极部彩色照片进行分级诊断，是可行的DR筛查方法。
常用的筛查工具：眼底照相、B超、眼底荧光素血管造影、光学相干断层扫描(OCT)、OCT血管造影(OCTA)。基于数字化成像的远程医疗在 DR 的早期发现及诊断中起到至关重要的作用，其准确性及可靠性研究也日渐完善，也是目前DR 早期筛查中快速的检查方法之一 [6] 。远程医疗为眼科技术较为薄弱或缺少眼科的基层医疗单位的糖尿病眼病患者提供便利，基于眼底照相的人工智能（AI）筛查系统 [7] 不仅缓解了眼科医生和阅片医生的工作压力，也在一定程度上弥补了眼科医疗资源分布不均的不足，给医学诊疗模式的变革带来重大影响。糖尿病视网膜病变患者信息管理平台的构建，也为患者提供了连续性、动态性的数据管理，有助于护理人员及时筛查高危人群。
治疗DR ：
早期血管保护，改善眼微循环
2017年发表的《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》 [8] 中指出： 微循环障碍贯穿糖尿病病程的始终，改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则。指南共识一致推荐：血管保护剂如羟苯磺酸钙用于DR的改善微循环治疗。
控制DR ：
坚持长期用药，延缓疾病进展
内分泌科与眼科协同诊疗：高血糖、高血压及血脂异常等多因素破坏微血管结构，促进DR和DKD的发生发展。从DCCT研究、Steno-2研究等发现，仅长期控制血糖、血压和血脂，并不能避免DR发生发展。所以，经筛查确诊的DR患者需内分泌科与眼科协同诊疗，转诊流程图如图1所示。DR发展到后期需要进行激光和抗VEGF治疗。
图1.DR筛查与防治双向转诊流程图
DR需要长期定期随访：根据中国2型糖尿病防治指南(2020年版)的推荐（图2）对DR患者进行长期定期随访，对于筛查中发现的中度及中度以上的非PDR（NPDR）及PDR 患者应由眼科医师进行进一步诊治。
图2.DR患者的随访频率
总结
DR是糖尿病特有的慢性并发症，发病率高、危害大。早期筛查对DR的防治至关重要，可降低失明风险。尽早使用改善微循环药物，长期治疗，可预防/延缓DR进展。
参考文献
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1.Solomon SD, et al. Diabetes Care. 2017;40(3):412-418.
2.中华医学会眼科学会眼底病学组.中华眼科杂志. 2014;50(11):851-865.
3. Panwei Mu, Xixiang Tang，et al, Yanming Chen. J Diabetes. 2019;1–9.
4. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版).中华糖尿病杂志. 2021;13(4):317-411.
5. Tung TH, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2006 Oct;13(5):327-333.
6. 李晓华等.中国医疗设备. 2020,35(8):157-160.
7. 中国医药教育协会智能医学专委会智能眼科学组等.中华实验眼科2019,37(8)：593-598.
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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