消毒铺巾是手术的第一步，也是很多人初入手术室最早接触的工作，虽然简单，这其中依旧有很多细节问题。
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污染伤口的消毒原则
有论坛网友发帖对结肠造瘘回纳手术的消毒铺巾操作发出疑问。肠造瘘属于非常规术野，消毒铺巾顺序的确会有所不同。
图源：丁香园论坛
带造口的腹部手术切口属于 Ⅲ 类手术切口，其导致切口感染的重要原因在于造口暴露，术中肠道内容物也可能溢出，术中污染腹腔和切口，所以术前造口的消毒处理方法对于预防此类手术的切口感染有着重要的意义。
有研究认为可先在造口周围 20 cm 范围内用 0.5% 碘伏由外向内消毒２次，待干后在造口上放置纱布，再用无菌薄膜贴在造口及周围皮肤上，粘贴时将薄膜压平，使之无气泡，薄膜边缘与皮肤粘贴牢固、不起边。
然后再按常规消毒方法及范围消毒腹部，贴薄膜。第二次消毒时注意动作稍轻柔，尤其在已贴好薄膜以及边缘部位，涂擦方向由贴膜区滑向皮肤，防止用力过大导致贴膜起边。研究结果显示该种消毒方式的 SSI 发生率更低。
有相关规范对结肠造瘘手术消毒进行了详细描述，应该先用无菌纱布覆盖造瘘部位再进行消毒，最后消毒造口处。
图源：文献 2
此类特殊伤口还包括内脏外露、骨外露和做 VSD 的溃疡、糜烂伤口，都属于 Ⅲ、Ⅳ 类手术切口，当污染、感染手术切口时，消毒方式应该是向心式。
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污染伤口的铺巾顺序
铺巾顺序上也有人纠结到底以哪种方式为准。有说「下-远-上-近」的，有说「下-上-远-近」的，也有说「近-远-下-上」的，到底怎么铺呢？
图源：丁香园论坛
笔者查阅了相关资料，第九版《外科学》里明确了铺巾原则，以腹部切口为例，通常是先铺下侧，最后铺近侧，至于第 2 和第 3 块铺巾未明确先铺对侧还是头侧。
图源：文献 3
而中华护理学会在手术铺巾规范里同样指出应遵循先污后洁的原则，和外科学铺巾顺序相同。对于第 2、3 块方巾的顺序同样没有具体规定。
图源：文献 2
而我们为了便于形成理论和肌肉记忆，喜欢将事物或操作按规律去记忆和理解，所以通常会将逆时针方向画圆做为操作步骤，也就是刚才所说的第一种方式——「下-远-上-近」。
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穿了手术衣怎么铺巾
穿手术衣、戴无菌手套后，很多人认为应该先铺近侧的方巾，以防止手术衣被污染，这种说法是否成立呢？
图源：丁香园论坛
其实，即便是近侧铺巾后，手术衣与无菌巾接触也存在理论上的污染可能性，因为无菌巾需覆盖 4 层或以上才算严格意义上的无菌区。
所以穿好手术衣再铺近侧无菌巾的说法和做法，笔者个人以为是不妥的。
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特殊伤口应灵活处理
常规的外科手术，根据切口位置、长度，污染与否，很容易就能总结出套路。消毒和铺巾过程基本大同小异。
但总会遇见一些特殊情况，尤其是急诊。比如贯通伤，金属、木质等异物位于组织之中，铺巾时可能会有一种无从下手的感觉。
此时可用无菌贴膜、手套、脚套等轻便物品代替无菌巾轻柔地将异物包裹。总之，要对手术室中的无菌物品十分熟悉，需要时才能就地取材，物尽其用。
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别小看了消毒和铺巾环节，手术时这可是无菌操作的第一步也是重要屏障，手术后可能关乎到切口感染，所以能规范尽量规范，不然万一中招感染可有的头痛了。
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
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