hf医疗什么意思ACC.21｜REHAB-HF试验：老年急性失代偿性心衰患者进行新型物理康复干预治疗

作者：吴成程
天津医科大学总医院 心血管内科青年医师

作者：金正扬
天津医科大学总医院 心血管内科硕士研究生在读

合并急性失代偿性心力衰竭（acute decompensatedheart failure，ADHF）的老年人存在身体衰弱、生活质量差、再住院率和死亡率比一般人群高的特点。然而ADHF的管理模式却不包括身体衰弱的人群，且解决这一类人群的干预措施尚未建立完全。与此同时，大多数对ADHF进行的干预临床试验都是中性结果。为了解决这些问题，2021年ACC大会公布了老年急性心力衰竭患者康复治疗试验(Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients，REHAB-HF)，试验探索了新型物理康复干预能否改善身体功能，减少6个月时因任何原因再住院的比率。

研究方法

REHAB-HF是一项多中心、随机、单盲、早期对照、过渡、定制、渐进的康复干预试验，包括多个身体功能域。该研究具备足够的临床稳定性，允许参与研究评估和干预。入院前能独立进行基本的日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADLs）活动和下床活动；报名时可行走4米(允许携带辅助设备)的患者将被纳入研究。急性心肌梗死（myocardial infarction，MI），佩有左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD），计划手术的患者；计划出院后去专业护理机构的患者；预期寿命<1年的患者；卒中、痴呆或其他医学障碍使患者无法参与治疗的；严重慢性肾脏病 (eGFR< 20ml/min per 1.73m2)或透析的患者将被排除在外。

符合条件的患者提供书面知情同意和完整的基线测试后，通过集中的、基于网络的系统，采用随机化方法，以等概率将他们随机分配到康复干预组(干预组)或常规护理组(对照组)。根据射血分数(<45% vs.≥45%)和临床位点进行随机分层。两组患者均接受由其医疗提供者推荐的常规护理，包括住院或门诊物理治疗和标准的心脏康复。干预集中于四个身体功能领域(力量、平衡、灵活性和耐力)，并在每个领域通过四个预先规定的功能水平进行康复（表1）。根据患者在各个领域的表现水平增加每个患者的耐力(行走时间)，每一阶段的运动强度进展和运动类型是个体化管理的一个关键目标。与此同时，首先需要解决平衡、力量和流动性方面的缺陷。

表1. 功能分层

该干预创新性的地方在于专为老年、虚弱的ADHF住院患者设计；如有需要，干预人员会提供居家治疗，直到患者能够参加门诊治疗。门诊治疗时间为60分钟，每周3天，共12周(共36次治疗)，并以干预医生与患者的1:1比例进行；每个领域的功能分层确保了个性化、进展和保真度，并着眼于平衡，移动，力量，耐力。干预组前3个月(门诊阶段)干预的一个关键目标是为患者过渡到独立维持阶段(第4个月到第6个月)做好准备。随访3个月时，给予患者个体化的运动处方，随后每4周通过电话联系进行随访。随机分配给对照组的患者在出院后1个月和3个月，每2周接受一次电话。对照组患者没有收到关于运动的具体建议，但他们被鼓励坚持常规护理治疗和随访预约（图2）。研究设计详见图1。

图1. 研究设计

图2.干预流程

研究结果

此研究的主要结果是3个月时的简易机体功能评估法（Short physicalperformance battery，SPPB）的测试结果。它有三个组成部分:站立平衡测试，步行速度(4米步行)测试和力量测试(根据从椅子上站起来5次所需要的时间评估)。次要结果是6个月期间全因再住院率。最终，410名患者被筛选合格，349名被纳入研究;175名被随机分配到干预组，174名被随机分配到对照组。平均年龄为72.7±8.1岁，52%的患者为女性，49%为非白人(其中94%为黑人)。35%的患者心力衰竭的原因是缺血性心脏病，53%的患者为射血分数保留心衰。根据修改后的Fried标准，大多数患者(97%)被评估为衰弱或衰弱前期。尿失禁、跌倒和抑郁是常见的表现。人群基线表详见图3。

图3.人群基线表

在175例被随机分配到康复干预组的患者中，12例在干预完成前死亡，14例在分析主要结果前失访，16例永久停止干预但被纳入主要和次要结果分析。在一项排除死亡患者的分析中，干预组的患者保留率为82%，患者完成的平均门诊干预疗程为24.3±1.0次;坚持的疗程为67±3%。在调整了因医疗预约和疾病而缺席的疗程后，干预的依从性为78±3%。在干预过程中，患者在各个领域的功能水平一般都会进展到更高的水平（图4）。一个关键目标是增加每个患者的运动耐力(步行时间);在参加第一个和最后一个疗程的患者中，平均耐力从第一个疗程的10.7±5.9分钟增加到最后一个疗程的22.0±11.1分钟。在对简易机体功能评估法和其他基线特征进行调整后，干预组3个月时简易机体功能评估法的最小二乘均值评分为8.3±0.2，对照组为6.9±0.2（图5）。这种效应在各种预先设定的亚组中表现得相对一致（图6）。

图4. 干预组的身体功能随时间的发展

图5. 主要结果:3个月随访时的SPPB

图6. SPPB的效应大小的森林图和95% CI

次要结果，即6个月时任何原因的再住院率，在干预组和对照组之间没有明显差异，分别为1.18和1.28（图7）。其他结果包括6分钟步行距离、步态速度、握力、虚弱状态、生活质量、认知能力、抑郁以及跌倒和再住院等临床事件见图8。

图7. REHAB-HF 6个月结果

图8. REHAB-HF 3个月的其他结果

干预组死亡21例，对照组死亡16例;死亡率分别为0.13和0.10。这些死亡中，干预组有15例死于心血管原因，对照组有8例死于心血管原因。干预组胸痛、高血压、头晕、高血糖、低血糖多见，对照组跌倒、心力衰竭多见。

结论

专家点评

早期研究发现因急性心力衰竭而入院的老年患者在身体机能的各方面都存在严重缺陷，其中不仅包括体能耐力下降，而且他们的平衡能力、灵活性和力量均存在严重异常。几乎所有这些患者都被认为衰弱或衰弱前期。而REHAB-HF康复干预研究设计的目的在于为此人群改善平衡、活动和力量方面的缺陷提供有力帮助。

尽管干预组和常规护理对照组分别有194例和213例再住院，在临床结局方面差异并不显著。临床上，我们不仅要关注病人的终点结局，还要关注病人的生活质量、活动能力等相关指标。而REHAB-HF试验在这些指标方面相较于常规护理都有很大改善。

虽然REHAB-HF研究的结果令人欣慰，但是该样本量相对少，不足以真正代表康复干预在整体老年ADHF患者中的获益，仍需进一步的大规模研究。

点评专家：李永乐教授

ACC.21｜REHAB-HF

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