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新研究进一步证实SGLT2i在HFrEF治疗中的重要性
心衰是各类心血管疾病的终末期阶段。随着老龄化社会的来临，心衰的患病率不断上升，给个人和社会带来了沉重的负担。近年来，随着心衰诊疗技术的快速发展，心衰逐渐“可控可治”，部分射血分数降低的心衰（HFrEF）患者经指南指导的药物治疗（GDMT）后左心室射血分数（LVEF）可改善至40%以上，由此提出了射血分数改善的心衰（HFimpEF）这一概念。由于HFimpEF从HFrEF转化而来，促使研究人员深入探索影响HFrEF向HFimpEF转化的因素。在2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的王晓群副教授团队发表了一项最新研究，探讨了钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）治疗对HFrEF向HFimpEF转化的影响[1]。医学界特邀王晓群副教授解读研究结果并分享心衰治疗经验，整理如下，以飨读者。
新研究：SGLT2i治疗与HFimpEF转化增加有关
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研究背景
2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[2]中将HFimpEF定义为：既往 LVEF≤40% 且随访期间 LVEF>40% 并较基线增加 ≥10%。目前，多项大型临床研究证实钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险，为心衰的治疗提供了新的药物选择。然而，SGLT2i治疗对转化为HFimpEF影响尚不完全清楚，有待进一步探索。
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研究方法
从2017年至2022年，按1：2匹配了93名和186名接受或不接受SGLT2i治疗的HFrEF患者，随访观察12个月。HFimpEF的定义为：既往HFrEF，随访时LVEF>40%且较基线 LVEF 提高≥10%（绝对值）。
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研究结果
研究结果显示，在所有的HFrEF患者中，有46.6%的患者发展为HFimpEF。与非SGLT2i治疗组相比，SGLT2i治疗组患者发展为HFimpEF的比例几乎增加了1倍（OR：1.978；95%CI：1.184~3.346）；亚组分析显示这种关联尤其存在于缺血性心脏病患者中（OR：3.427；95%CI：1.614~7.573）。此外，研究还显示，SGLT2i的治疗作用与患者是否合并糖尿病无关。
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研究结论
该研究结果表明，HFrEF患者在现有治疗的基础上增加SGLT2i治疗能进一步改善LVEF，更有可能恢复为HFimpEF，尤其是在缺血性心脏病患者中，凸显了SGLT2i作为心衰治疗的新一类基石药物在改善预后上不可替代的作用。
心衰防治理念在不断更新
随着基础研究的不断深入，人们逐渐认识到神经内分泌系统和细胞因子，特别是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活在心衰发生与发展中的重要作用。自此，HFrEF的治疗理念已从“强心、利尿、扩血管”的血液动力学治疗策略，转变为神经内分泌拮抗治疗。随着循证医学证据的积累，国内外心衰指南的治疗建议也在不断更新。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂以及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）组成了治疗HFrEF的“新金三角”，是HFrEF治疗的基石，可显著降低心衰患者心血管死亡率和全因死亡率[3]。
SGLT2i最初以降糖药应用于临床，自EMPA-REG OUTCOME研究[4]、CANVAS研究[5]以及DECLARE-TIMI58研究[6]等2型糖尿病（T2DM）的心血管结局研究（CVOT）中发现，各类SGLT2i同样能为心衰带来心血管获益，开启SGLT2i在心衰治疗领域的研究。
2019年公布的DAPA-HF研究[7]显示，在HFrEF患者中，无论是否患有糖尿病，在标准治疗的基础上，加用达格列净能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%（HR 0.74，95%CI：0.65-0.85，P<0.001），全因死亡风险显著下降17%（HR 0.83，95%CI：0.71-0.97，P=0.0022）。EMPEOR-Reduced研究[8]也证实，与安慰剂组相比，恩格列净显著降低HFrEF患者主要终点事件（心血管死亡或因心衰住院风险）风险25%（HR 0.75，95%CI：0.65-0.86，P<0.001）。
在众多循证证据支持下，SGLT2i治疗HFrEF得到了国内外心衰治疗的推荐，与ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂以及MRA联合应用，形成了HFrEF治疗“新四联”方案[2，9，10]。在中国心衰指南中[2，9]对SGLT2i治疗HFrEF的推荐如下表：
尽早启动SGLT2i治疗
在HFrEF患者中，何时启动SGLT2i治疗？2024年ACC发布了《关于HFrEF治疗的新决策路径专家共识》[11]，该共识对HFrEF患者何时启动GDMT给出了具体建议：推荐一旦确诊，尽早开始使用“新四联”药物，在可能的情况下，鼓励同时启动和滴定一种以上的药物；对于未接受任何药物的患者，临床医生应尽量在3个月内实现“新四联”药物治疗，对已使用部分药物的患者，时间应更短。
国内的《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》[12]也建议尽早启动SGLT2i治疗，以迅速改善心衰患者的临床结局和生活质量。因此，在HFrEF治疗中，SGLT2i可与其他药物同时开始使用，无需特定用药顺序，且不应延迟。
此外，需要强调的是，虽然研究显示，HFimpEF患者的短期及长期预后明显改善，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院的风险明显下降。但HFimpEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或完全正常化。部分HFimpEF患者仍具有较高的心衰再住院或死亡风险。因此，对于HFimpEF患者，即使无心衰症状，也推荐继续应用改善疾病预后的GDMT（“新四联”药物），减少心衰复发风险（Ⅰ类推荐，B级证据）[2，9]。
总结
SGLT2i在心衰治疗中发挥着重要作用，与ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂以及MRA药物联合应用形成的“新四联”方案，显著降低了心衰患者的心血管死亡率和全因死亡率，SGLT2i治疗还增加了HFrEF向HFimpEF转化的可能性。此外。对于HFimpEF患者，即使症状缓解，也应继续应用改善预后的GDMT，以减少心衰复发风险。相信随着对心衰病理生理机制的深入理解和治疗技术的不断进步，心衰患者的治疗和管理将更加个性化和精准化。
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专家简介
王晓群 副教授
●瑞金医院心内科，副教授/副主任医师/副研究员，硕士生导师
●中国医师协会代谢性心脏病学组委员兼学组秘书
●欧洲心脏学会（ESC）血管生物学与动脉粥样硬化学组委员
●欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）青年委员
●BMC Cardiovascular Disorders编委
●专业方向为冠心病介入治疗，代谢性心血管疾病的诊疗优化
●作为项目负责人承担有国家自然科学基金4项，先后获上海市青年科技启明星、上海市卫计委优秀青年医师等荣誉
●作为第一作者及通讯作者发表European Heart Journal、Circulation Research等SCI论文30余篇
●屡获教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖、AHA Paul Dudley White最佳研究奖、ESC 血管生物学学组最佳研究奖等
参考文献：
[1].SGLT2 inhibitors are associated with development of heart failure with improved ejection fraction. ESC 2024.
[2]. 中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
[3].中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
[4].Bernard Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
[5].Bruce Neal, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657.
[6].Stephen D Wiviott, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.
[7].John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
[8]. Milton Packer, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
[9]. 国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 国家心力衰竭指南2023[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2023,07(4):215-311.
[10]. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, etal. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2022, 145(18):e895-1032.
[11]. Brouse S, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1444-1488.
[12]. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, 中国心力衰竭中心联盟专家委员会. 心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识[J]. 临床心血管病杂志,2022,38(8):599-605.
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