nuprep是什么药【爱儿小醉】阻塞性睡眠呼吸暂停儿科患者药物诱导睡眠内窥镜检查期间的睡眠阶段评估：一项初步研究

前言

睡眠呼吸障碍（Sleep-disordered breathing, SDB）包括睡眠期间从打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的一系列呼吸障碍。SDB的负面后果不仅限于睡眠中断，还会导致其他疾病，比如白天疲劳、行为问题、发育不良和认知受损等。SDB在儿童中相对常见，发病率约0.7%-13% 。然而，该患病率可能被低估，因为修订后的美国儿科学会儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床实践指南建议在儿科初级保健就诊时应定期筛查打鼾，如果儿童存在SDB相关症状，则转诊至睡眠专家或耳鼻喉科医生。因此，越来越多的儿科患者被转诊到耳鼻喉科治疗疑似OSA。尽管体检和病史可能足以怀疑阻塞性呼吸暂停综合症，但诊断的黄金标准是夜间多导睡眠图（polysomnography， PSG），其中每小时测量呼吸障碍事件（呼吸不足、呼吸暂停和中枢性呼吸暂停）以确定患者的呼吸暂停-呼吸不足指数。

OSA的治疗取决于疾病的病理生理学表现。由于儿童OSA的主要原因是腺样体扁桃体肥大，手术候选人通常接受腺样体切除术、扁桃体切除术或两者兼而有之，这取决于上呼吸道阻塞的部位。大多数因OSA接受手术的儿科患者的生活质量和睡眠时呼吸障碍均得到改善。在确诊为OSA但没有扁桃体腺样体肥大的患者中，药物诱导睡眠内窥镜检查（drug-induced sleep endoscopy, DISE）可用于在镇静睡眠状态下识别OSA的病因。儿童患者中DISE的其他适应症包括扁桃体/腺样体切除后的持续SDB症状或手术干预后持续OSA的高风险患者，例如肥胖、唐氏综合征、颅面畸形、神经损伤。在DISE期间，患者被镇静到药物诱导的睡眠样状态，并且软性喉镜通过每个评估从鼻腔到声门的潜在阻塞部位。

镇静剂的种类和剂量的选择是DISE手术的核心。理想情况下，镇静重建患者的自然睡眠解剖结构，而不会引起异常上气道塌陷，使医生能够在自然睡眠中观察阻塞。DISE最常见的镇静剂是丙泊酚，咪达唑仑，右美托咪定和氯胺酮，而儿科DISE没有标准化的镇静方案。目前，对DISE期间的睡眠阶段的了解有限，一个重要的考虑因素是患者可能在NREM、REM或两者期间经历呼吸不足或呼吸暂停发作。在DISE期间，如果不同时使用PSG，就不可能深入了解患者睡眠阶段的神经生理学。尽管对成人中各种镇静剂和神经生理学睡眠状态的关联进行了广泛的研究，然而没有研究儿童OSA患者DISE期间的睡眠阶段的相关报导。

本文为大家介绍今年五月发表于《Clinical Otolaryngology》杂志题为“Evaluation of Sleep Stages During Drug-Induced Sleep Endoscopy in Pediatric Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Pilot Study”的先导研究，本研究由美国新泽西州Rutgers Robert Wood Johnson医学院、睡眠实验室、麻醉系、小儿肺病科和小儿耳鼻喉科多学科合作完成，Audrey Abend1为第一作者。在这项初步研究中，研究人员记录了DISE期间受试者的脑电图（EEG）、眼电图（EOG）和肌电图（EMG）结果，主要目的有两个：第一，证明在儿童患者DISE期间收集睡眠阶段记录的安全性和可行性;第二，验证接受DISE的儿童患者的睡眠阶段，以评估OSA。

方法

这是一项在学术医学中心进行的前瞻性队列试验研究。招募在主要研究者的标准办公室会议期间进行，包括讨论手术风险，益处和对同意书的彻底审查。纳入标准定义为2-18岁的受试者，既往经PSG证实为OSA诊断。排除颅面异常、唐氏综合征、非英语和非西班牙语受试者。该研究的主要结果是收集DISE内睡眠记录、受试者人口统计学资料、相关既往病史和既往诊断性多导睡眠图数据。该研究由Rutgers IRB内部资助并批准（Pro2022000072）。

受试者的非快速眼动（NREM）睡眠使用10-20国际标准化放置系统通过额、颞、中央、枕和乳突记录导联记录。在DISE期间的EMG记录如图1所示。EEG电极使用Natus正品Grass金杯电极，使用NuPrep进行部位准备。EMG和EOG电极使用纽扣式按扣电缆。

快速眼动（REM）睡眠使用下巴的EMG导联和眼睛周围的EOG导联捕获（图1a）。记录静脉和口服麻醉剂、麻醉持续时间、NREM和REM睡眠的存在以及手术持续时间。麻醉开始时间定义为电子病历中的诱导开始时间。结束时间与内窥镜检查结论一致。

在诱导期间，使用吸入麻醉剂以获得静脉通路。EEG/EMG/EOG电极如上所述放置，通常在吸入麻醉之后但在IV镇静之前粘贴。随后，停止吸入剂，并适当给予基于体重的镇静剂，通常为右美托咪定，当受试者仰卧位，颏部处于中立位时，保持密切监测。将利多卡因和羟甲唑啉置于每个鼻孔中作用2分钟，用于局部镇痛和减轻粘膜充血。在观察到可听见或可触及的打鼾时，使用儿科软性纤维喉镜检查鼻腔。DISE检查从一侧鼻孔进入，然后进入到鼻咽、口咽，并在声门上喉水平结束，持续评估气道通畅性。DISE开始、结束时间由主要研究者在内窥镜置入和取出时确认。PSG结果在由委员会认证的睡眠医学医生对睡眠数据进行评分。数据分析由描述性统计量组成，例如平均值、中位数、范围和标准差。

结果

该研究17名患者，但4名患者因DISE的技术问题而被排除在研究参与之外。这包括由于头发质量以及电极故障而难以维持电极与患者头皮的连接。最终受试者包括7名男性和6名女性（N=13），年龄从3岁到13岁。九名参与者患有OSA以外的合并症，最明显的是哮喘（表1）。根据术前PSG结果，参与者的阻塞性睡眠暂停综合征严重程度从轻度到重度不等; 6名受试者患有轻度阻塞性睡眠暂停综合征，1名受试者患有中度阻塞性睡眠暂停综合征，6名受试者患有重度阻塞性睡眠暂停综合征（表1）。

表1

诊断PSG的最低血氧饱和度（SpO₂）范围为69%-94%（表2）。所有受试者在其诊断PSG上经历了所有NREM和REM睡眠阶段，这些睡眠阶段以其总睡眠时间的百分比进行评分（表2）。在诊断性PSG中，所有患者的睡眠阶段的平均百分比分别为N1 3.67%±2.32%、N2 37.90%±13.13%和N3 40.92%±16.25%。

表2

在DISE期间，6名受试者经历了N1睡眠，12名受试者经历了N2睡眠，5名受试者经历了N3睡眠。在手术过程中没有受试者进入REM睡眠（表3）。3例受试者（1、5和12）在DISE期间记录了缺氧发作，定义为脉搏血氧仪读数低于90%。仅1例受试者（受试者1）在DISE期间出现的O2最低值低于其诊断PSG期间记录的值（83% vs.91%，如表2所示）。右美托咪定是9名受试者使用的唯一静脉麻醉剂。每例受试者给予的右美托咪定总剂量范围为0.49微克/公斤至2.06微克/公斤，平均剂量为1.05微克/公斤（SD 0.56）（表4）。

表3

表4

平均而言，受试者在N1睡眠中花费的时间为15.4%（SD 19.4），在N2睡眠中花费的时间为60.6%（SD 32.2），在N3睡眠中花费的时间为23.9%（SD 38.2），百分比分别为0%-54.5%、0%-100%和0%-100%（表3）。相对于DISE持续时间来确定每个睡眠阶段所花费的时间百分比。总DISE持续时间为2至11分钟，平均5.46分钟（SD 2.73）。

结论

儿科阻塞性睡眠呼吸暂停综合症会产生许多有害后果，例如白天疲劳、行为问题、发育不良和认知受损。对于需要在睡眠期间明确可视化气道检查以确定是否存在结构异常的患者来说，DISE是首选。在这项试点研究中，我们证明了收集接受DISE的儿科OSA患者睡眠阶段的安全性和可行性。

值得注意的是，大多数患者使用右美托咪定镇静剂，并且在N2睡眠中度过了最多的时间。正如预测的那样，在整个DISE手术过程中，没有受试者表现出快速眼动睡眠。未来的研究，包括更大规模的控制麻醉研究方案，将更好地阐明不同麻醉方案对睡眠阶段的影响，可能为DISE期间镇静剂选择提供额外的见解。DISE期间对患者神经生理状态的了解有限可能是开发通用DISE评分系统的障碍之一，这表明需要在该领域进行进一步研究。