要点：乳腺癌浸润到乳房悬韧带时,韧带的结缔组织束短缩,表面凹陷,即“酒窝征”。此外还可沿着这个韧带波及到皮肤及胸大肌
二、乳腺的生长发育
乳腺最初为沿所谓的“乳线”( milk line)分布的体表皮肤增厚部分发育而形成。女性乳腺的生长发育自出生后即开始;而男性乳腺自出生后便不再生长。女性在青春期前乳腺的生长发育过程较为缓慢,到青春期随导管系统进一步分支形成腺泡芽,导管内间质显著增生,乳腺发育明显加快,这样构成乳腺的腺芽。此时,胸壁上突然出现的乳腺腺芽有时会引起人们的焦虑。临床常见由于发现胸壁出现肿块,而母亲带着女儿来咨询者。外科医生应慎重考虑对乳腺发育成熟期前出现的胸壁肿块进行活检,切除乳腺芽将终止乳腺的生长发育。如果“乳线”上某一对乳腺始基(多见于腋窝,多对称分布),没有及时萎缩而继续发育,出生后就形成副乳( accessory breast)亦可以发生癌变,易与肿大的腋淋巴结及副乳乳腺癌( accessory breast cancer)相混淆。通常人类乳腺始基只有位于第5肋间的对得到正常发育,如果“乳线”上某一对乳腺始基(多见于腋窝,多对称分布),没有及时萎缩而继续发育,出生后就形成副乳( accessory breast)。
▲ 图片乳腺的导管–腺叶系统的结构及常见病变发生的解剖部位。
导管系统是由许多腺泡组成的小叶构成的,乳腺小叶汇入终末导管,终末导管汇入段导管,段导管最后汇至收集管,大约15~20个导管在乳晕下汇聚,并在乳头表面有各自的开口。引起女性乳房肿块的三个最常见的原因是乳腺(单纯)囊肿、腺纤维瘤和乳腺癌。单纯囊肿及腺纤维瘤发生于腺叶内,而癌常发生于末端导管。引起乳头溢液的常见病因为导管内乳头状瘤及导管扩张,通常发生在段导管近乳头开口处。pegt病是指乳头–乳晕区皮肤的表皮脱落,常提示乳腺癌的发生。此类癌变一半是导管内癌, 另一半是浸润性导管癌。(佩吉特病（Paget病）又名湿疹样癌，是一种特殊类型的癌性病变，女性多见，多发生于女性乳头部位，占所有乳腺癌的1%～3%，也可以发生在男性乳头，这种情况称为乳房Paget病。另外本病可以发生于其他富有大汗腺的区域，如腋窝、阴囊或肛周等部位，此时称为乳房外Paget病。临床以顽固性湿疹样皮损表现为特点。)
▲ peget病
乳腺由胸廓内动脉,腋动脉,肋间动脉的分支提供营养。其中,乳房的上内侧(约60%)是由胸廓内动脉的穿支提供,上外侧(30%)是由腋动脉的分支提供,剩余的小部分(10%)是由肋间动脉的穿支提供营养。
1、胸廓内动脉
起始于锁骨下动脉,在肋软骨的后方,经肋间内肌和肋横肌之间下行。胸廓内动脉发出穿支,贯穿胸壁和胸大肌后走行在乳房的皮下,即为内侧乳腺支,于乳头附近分布到乳腺。此外,在肋间走行的分支为前肋间支,贯穿胸壁后进入乳腺的后面。
2、腋动脉
胸小肌覆盖腋动脉的前面,根据与胸小肌的位置关系将腋动脉分成3部分。胸小肌的内侧是第1段,背侧是第2段,外侧是第3段。在第1段发出1支最上胸动脉,第2段发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉2分支,第3段发出肩胛下动脉,然后再分为胸背动脉和旋肩胛动脉, 旋肱前动脉和旋肱后动脉。腋动脉移行为肱动脉并发出浅胸动脉分支。其中,胸外侧动脉是营养乳腺的主要分支沿胸大肌外缘走行在乳房外侧部的皮下,作为外侧乳腺支分布到乳腺另外,胸肩峰动脉的胸肌支和浅胸动脉也分布到乳腺。胸肩峰动脉的胸肌支穿过锁骨胸肌筋膜进入胸大肌,这一分支也可以穿过胸大肌到达乳腺。浅胸动脉穿过腋窝筛壮筋膜到达腋窝皮下沿着胸大肌外缘走行分布于乳腺。
3、肋间动脉
肋间动脉是胸主动脉的直接分支,在肋间内肌和肋间最内肌之间向腹部走行。肋间动脉在侧胸壁发出的外侧皮支不到达乳腺。然而,进一步向前发出的分支,可贯穿胸壁分布到胸大肌。多数分支终止于胸大肌筋膜下,少数分支穿过胸大肌分布于乳腺。
要点：腋动脉的分支在乳房手术中是重要的解剖标志,应该熟悉掌握。手术时若无意中损伤胸廓内动脉的穿支则可导致出血。此外, 对胸廓内动脉的穿支止血不彻底多是皮下血肿的原因。
4．乳腺的静脉系统
乳房的静脉与同名动脉伴行。乳腺癌的血行性转移是决定预后的最主要原因。即使对乳腺癌能达到局部控制的病例,也常常因血行性转移而复发,因此,有种说法是从乳腺癌初期开始就已是全身性疾病。为了理解这个理论的知识背景,需要正确了解乳房及胸壁的静脉系统。
①腋静脉
腋静脉在同名动脉起始部的前方,远侧部分的下内侧。因此,腋静脉与腋动脉的下内侧相邻大部分静脉覆盖动脉。
②肋间静脉
肋间静脉接收乳腺后面的静脉血,再流入奇静脉。奇静脉在椎体侧面纵向走行,与椎骨内外静脉丛相交通。所以,肋间静脉是乳腺血行性转移的重要途径。
③胸廓内静脉
胸廓内静脉通过穿支接收许多来自乳腺的静脉血液。上位3个肋间的穿支内有瓣膜,较为粗大。最高位的2支胸廓内静脉,在第3肋软骨的高度合为一根,在胸廓内动脉的内侧上行注人头臂静脉。胸廓内静脉与同名动脉伴行。
④乳房、胸壁的皮下静脉系统
皮下静脉系统位于皮下组织内,静脉走行多种多样。总计共有3个静脉系统。起自心窝部经过脐到达腹股沟部的内侧系。起自腋窝,经侧胸腹部,髂前上嵴到达腹股沟部的外侧系,即胸腹壁静脉。沿乳头线纵向走行,在上端和下端分別与静脉的内侧系和外侧系相连接,即腹乳静脉与浅胸动脉伴行的静脉称为胸皮下静脉。
要点：腋窝廓清时,遇有护张的胸腹壁静脉, 皮下静脉
要注意止血。
▲血液供应侧面观。除了胸大肌深面穿支外,一个重要的皮下血管网在乳房深而边缘处由胸廓内动脉和胸外侧动脉的末端分支组成。“中央”血管蒂的概念对皮肤解剖的重要性是显而易见的。
▲ 皮下的动静脉网对于皮肤和乳头—乳晕复合体的血供非常重要。这一血管网在乳房切除术时应该受到保护,应在腺体和皮下脂肪之间、基本无血管层的平面进行腺体剥离,做到这点并不容易。这一层的厚度根据患者的体重和体型而变化
发生乳腺癌时,进入血行的癌细胞或癌栓可经以上3个途径进入上腔静脉,从而发生肺及其他部位的远处转移。其中胸廓内静脉的穿支是乳腺最大的静脉,是乳腺癌转移的最主要途径。当癌肿侵及浅筋膜或皮肤时, 亦可经浅组皮下静脉而发生远处转移。
另外,乳腺癌的血行转移有一个特殊的途径,就是椎静脉系统。椎静脉丛与每一条肋间后静脉均相交通,且椎静脉丛无静脉瓣,静脉压力低,因此,癌细胞在未经上腔静脉系统进入血液循环前即可经肋间后静脉进入椎静脉系统,发生椎管内或椎骨转移。
另外,椎静脉系统上穿硬脊膜经枕骨大孔与硬脑膜窦相交通,下与静脉丛广泛交通,当腹内压略有变化时,椎静脉系统和腔静脉系统的血液可来回流动。因此,当癌细胞经肋间后静脉进入椎静脉系统时,亦可直接发生骨盆、股骨上段、颅骨、肩胛骨及脑等部位的转移。另外,癌细胞经淋巴系统而进入血液循环亦为乳腺癌血行转移的一个重要途径,其中包括经胸导管、右淋巴导管和静脉淋巴交通等。
▲ 乳腺癌皮下游离
