五、胸壁皮肤和乳腺的淋巴系统
上皮下丛没有瓣膜
,
是以葡萄串状的细枝分散走向真皮乳头。
真皮下丛有瓣膜
,
呈束状的淋巴管网
,
在其
深层存在着皮下丛,
内有瓣膜
,
上述
3
种淋巴丛纵向连接成为淋巴管系统。
乳腺组织的淋巴管为
纵向走行
,
皮肤中的真皮下从流向乳头侧
,
皮下从存在于乳腺的背侧面
.
两种淋巴管同样互相连接
,
随着青春期乳腺的急剧发育而淋巴管发生显著的延长在乳晕处
,
上皮下从和真皮下从组成乳晕下从
((subareolar plexus),
在此注入乳头和乳晕的淋巴管。
皮下从收集大部分的乳房淋巴
,
通过腋窝筛状筋膜进入腋窝腔。
与滋养乳腺的血管相伴行的有丰富的淋巴管
,
淋巴液通过这些淋巴管向腋窝腔输送。
乳房淋巴回流的基本途径
:
乳晕下淋巴丛
→
乳管淋巴管小叶周围淋巴管
→
皮下丛
→
腋窝腔。
乳腺瘤时
,
乳房淋巴回流的基本途径发生改变但不如胃癌、结肠癌时淋巴回流的途径变异大。
为了决定游离皮瓣的合适范围 , 有必要理解皮肤与乳房淋巴系统的相同性。 尽管癌可引起淋巴途径的改变 , 但是 , 通过浅层淋巴管网横方向淋巴流量很少 , 因此 , 不需要做过多的皮瓣游离。
乳房皮肤和乳腺的淋,注入到腋窝淋巴结，胸肌旁淋巴结和脊柱前淋巴结。来自乳腺的淋巴管,先到皮下组织内,穿过腋窝筛状筋膜,注入到腋窝中央部位的中央淋巴,或注入到与腋静脉最外侧相邻的腋窝外侧淋巴结。
腋窝的淋巴结群:
(1)沿着腋静脉主分布,在腋静脉的最近侧端邻近静脉角有锁骨巴结、近侧有锁骨下淋巴结,中间有胸肌下淋巴结,远侧端有腋窝外侧淋巴结。
(2)还有沿着腋动、静脉的分支分布;胸肌间淋结,又称Rotter淋巴结,沿胸肩峰动脉分布;胸肌淋巴结,沿胸外侧胸动、静脉分布;肩胛下淋巴结,沿肩胛下动、静脉分布。在第1到第6肋间的后方,沿胸廓内动、静脉分布的淋巴结被称为胸骨旁淋巴结。由第1肋间的淋巴结发出的淋巴管,在胸骨柄的后面汇合,形成胸骨柄淋巴结。在腋窝淋巴结中,有的淋巴管可以穿通肋间肌,以腋中线为界,向前走行的淋巴管注入到胸骨旁淋结,向后走行的淋巴管注入到脊椎前淋巴结。乳房下部及内侧部的淋巴，可被输送到肝脏和膈下淋巴结。另外、左乳房之间有淋巴管相互连接,可以到达对侧的乳房及腋窝。乳腺的下内侧部淋巴,通过胸骨下可以到达主动脉前淋巴结或前纵隔淋巴结。
▲ 腋窝的动静脉结构
腋静脉主干的下内侧有很多淋巴结。腋鞘包绕腋静脉主干,将腋静脉与这些淋巴结分隔，有大的淋巴结转移时,剥离腋鞘就容易廓清淋巴结。到对侧乳腺和腋窝的途径,到肝脏和膈肌的途径,到纵隔的途径等很多淋巴转移途径都需要注意。下图中,简要地介绍了淋巴结之间淋巴管的交流情况。以此为基础,有助于理解乳癌处理规约中涉及的乳腺所属淋巴结。
生理引流途径
1.乳腺外侧及中央区的淋巴管向外上方走行,经胸大肌外缘沿胸外侧血管向上注入腋窝淋巴结前群和中央群
2.乳腺内侧淋巴管向内侧走行,穿过胸大肌和肋间肌,注入内乳淋巴结。
3.乳腺底部的淋巴管穿过胸大肌经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘走行,注入腋窝淋巴结尖群;亦可沿胸小肌下缘注入腋窝淋巴结中央群和前群;部分淋巴管沿肋间后行注入肋小头近脊柱处的肋间后淋巴结。
4.乳腺内上部的部分淋巴管可穿过胸大肌上行直接注入锁骨上淋巴结。
5.乳房内下部的部分淋巴管可穿过腹前壁回流至膈上淋巴结前组。
上述生理引流途径遵循乳腺淋巴管的解剖走向分布,然而实际上乳腺淋巴管之间存在较多交通,各部位淋巴引流也不一定严格按照解剖引流途径走向。乳腺任何分区的淋巴管均可进入腋窝淋巴结,也可回流至胸骨旁淋巴结;淋巴管之间交通支的存在导致淋巴液可经短路绕过前站淋巴结而直接注入下站淋巴结;淋巴管与小静脉之间亦存在许多吻合支,淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入血液,这也可能是乳腺肿瘤早期远处转移的原因之一。
病理引流途径
某些病理状态下,如乳腺癌时,有时由于肿瘤侵犯乳房皮肤、皮下组织和乳腺实质, 可能造成乳房淋巴管的堵塞,乳房淋巴的正常生理引流途径受到破坏,导致淋巴反流。
1.肿瘤较大或广泛侵犯乳腺组织,乳房皮肤淋巴管向腋窝或内乳淋巴结的引流途径被堵塞,而两侧乳房皮肤存在淋巴管交通, 侧乳房的淋巴管反流,引流至对侧乳房皮肤、乳腺实质、腋窝淋巴结或胸、腹壁皮肤。
2.内乳淋巴结输出淋巴管汇集成的胸骨旁淋巴管被堵塞,如癌栓形成时,可造成内乳淋巴链中的淋巴反流至肝脏。
3.乳腺下部淋巴回流被堵塞,淋巴液可沿乳腺深部淋巴管网经腹直肌鞘或肝镰状韧带通向肝脏。
腋淋巴结(axillary lymph nodes)的总数因研究方法的不同差异很大。 Pickren 等用肉眼及手感检査法解剖腋淋巴结平均为21.5个,用透明标本法平均为37.3个; Davis等通过一般病检法检査乳腺癌术后标本,发现腋淋巴结平均为31.4个;而Haagensen等报道腋淋巴结最多可达82个, 最少8个。一般认为,腋淋巴结总数为30—60个。腋淋巴结沿腋窝神经、血管排列,根据其位置和收纳淋巴的范围及临床需要,腋淋巴结有两种分组方法。
①前群:又称胸肌淋巴结,1~6个, 平均1.7个。在胸小肌下缘,沿胸外侧血管排列,位于腋窝内侧壁,第2~4肋浅面该淋巴结接受脐以上腹前外侧壁和胸前外侧壁及乳腺中央部和外侧部的淋巴,其输出管注入中央群和尖群淋巴结。该群在腋前皱襞深面可触及,须与尾部肿瘤相鉴别 >>
②外侧群:又称外侧淋巴结或腋静脉群淋巴结,平均10.7个。位于腋窝外侧壁, 在肩胛下血管的远侧端沿腋静脉排列,接受上肢的淋巴;其输出管多注入中央及尖群淋巴结,少部分注入锁骨上淋巴结。
③后群:又称肩胛下淋巴结,1~8个, 平均5.8个。位于腋后壁,沿肩胛下血管神经排列;肩胛下血管根部淋巴结亦归该群收纳背部、肩胛区及胸后壁的淋巴;其输出管注入中央群及尖群淋巴结。该群淋巴结肿大时于腋后皱襞处可扪及。
④中央群:平均12.1个。位于腋窝中央,在腋动、静脉后下方的结缔组织内为腋窝内最大的淋巴结群。接受腋淋巴结的前群、外侧群及后群的输出淋巴管,并直接接纳乳腺的一部分集合淋巴管及胸前外侧壁的部分集合淋巴管,输出管注入尖群淋巴结。该群淋巴结肿大时在腋前、后皱襞之间,即腋窝的中央部可触及。
⑤尖群又称锁骨下淋巴结( subclavian nodes),平均3.5个。位于胸小肌与锁骨之间,锁胸筋膜的深面,沿腋静脉的近侧端排列;收纳腋淋巴结前群、外侧群、后群、中央群及胸肌间淋巴结的输出管,以及乳房上部的淋巴。其输出淋巴管合成锁骨下干。左侧锁骨下干注入胸导管或直接注入左锁骨下静脉,右侧锁骨下干注入右淋巴导管或直接注入右静脉角。尖群是腋淋巴结最后的过滤站,且左侧尖群淋巴结输出管92%与锁骨上淋巴结相通,右侧80%与锁骨上淋巴结相通, 因此该群淋巴结已有转移时,即提示锁骨上淋巴结转移的可能性也很大。该组淋巴结位置较深,在保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术时清除需要仔细解剖。
临床上,中央群是乳腺癌腋淋巴结转移发生率最高的一组
理论上,中央群可为乳腺癌腋淋巴结转移的第一站,也可为第二站,尖群淋巴结为腋淋巴结转移的最后一站,而后群及外侧群不直接接纳乳腺的淋巴回流,发生淋巴转移可能为淋巴反流所致,但晚期乳腺癌的胸壁淋巴管网转移时,也可直接注入后群淋巴结。临床上,中央群是乳腺癌腋淋巴结转移发生率最高的一组。 Haagensen等分析182例乳腺癌手术样本淋巴结转移率,中央群淋巴结的转移率为39.6%,占腋淋巴结转移总数的90%,外侧群占15.1%,后群占9.9%,尖群占8.9%,前群占6.2%。
（2）内乳淋巴结
内乳淋巴结(internal mammary lymph nodes),又称胸骨旁淋巴结( parasternal lymph nodes)(图2-11),位于胸骨两旁肋间隙,淋巴结紧贴胸膜外脂肪层内胸廓内动、静脉排列,一般为3~7个,平均4个。分布于上6个肋间隙,但主要位于上3个肋间隙。除接受来自乳房的淋巴回流外,还接受来自前胸壁、肋胸膜前部、上腹壁和肝(经镰状韧带) 等部位的淋巴液。左、右两侧的胸骨旁淋巴结各呈一条纵行的乳房内干,伴胸廓内动、静脉上行。因此,通常将胸骨旁淋巴结与其淋巴管合称为内乳淋巴结链。该链位于胸廓内动脉内侧和外侧,距胸骨缘0.8-1.25cm。胸骨旁淋巴结的输出淋巴管注入锁骨上淋巴结,或左侧注入胸导管,右侧注入右淋巴导管。少数还可直接注入静脉角。研究证明,任何部位的乳腺癌均可发生胸骨旁淋巴结转移,但腋淋巴结无转移时, 胸骨旁淋巴结转移不超过10%;已有腋淋巴结转移时,胸骨旁淋巴结的转移率为20% 40%。乳腺内原发肿瘤越大,腋淋巴结转移概率越高;癌肿位于乳腺内侧或中央部时, 胸骨旁淋巴结转移的概率是否増加,研究的结论不一致。天津医科大学附属肿瘤医院统计,乳腺癌位于内侧时,胸骨旁淋巴结阳性率为45%,位于中部时为39%,位于外侧时为29.3%。另外,由于胸骨旁淋巴结收纳上腹壁及肝的淋巴回流,发生淋巴回流时,可转移到腹腔及肝等;胸骨旁淋巴结与纵隔淋巴结有广泛交通,可引起纵隔淋巴结转移及胸膜转移。
(3)肋间淋巴结
肋间淋巴结( intercostal lymph nodes) 分为前、中、后3群,一般所谓肋间淋巴结仅指肋间后淋巴结。肋间后淋巴结位于肋小头近脊柱处,沿肋间动、静脉排列。每个肋间有1~3个淋巴结,收纳乳腺的小部分淋巴回流。当癌肿侵及肋间肌时,癌细胞可随肋间的集合淋巴管引流到肋间后淋巴结,其输出管注入胸导管和锁骨上淋巴结:肋间后淋巴结还可收纳胸膜及脊柱的淋巴回流,癌细胞可沿肋间淋巴结转移到胸膜和脊柱。
（4）锁骨上淋巴结
锁骨上淋巴结( supraclavicular lymph nodes)属颈深下淋巴结的最下群,位于锁骨内1/3的后方,沿锁骨下动脉和臂丛排列。收纳腋尖群淋巴结和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴回流,其输出管与颈深下淋巴结输出管合成颈干,汇入胸导管或右淋巴导管,或直接注入静脉角。乳腺癌在伴有锁骨上淋巴结转移时,则很有可能已进入静脉,随着血液循环转移到全身,已属晚期。因此,AJCC/ UICC的TNM分期曾将锁骨上淋巴结转移定为M1。
临床分组
临床分组为淋巴结确定病理解剖定位与转移程度,另一个可供选择的描述转移的方法是将淋巴结分成不同水平。Berg (1955)按照淋巴结所在部位与胸小肌边缘的关系,将腋淋巴结分为 Level I~3个水平。
I水平(或称I级）
Ⅰ水平(或称I级):胸小肌外侧组, 位于乳房外侧到胸小肌外侧缘之间。
Ⅱ水平(或称Ⅱ级):胸小肌深面组, 位于胸小肌后方(包括胸肌间淋巴结—Rote)。
Ⅲ水平(或称Ⅲ级):胸小肌内侧组, 即尖群淋巴结。
Berg发现乳腺癌仅有I水平淋巴结转移时,5年生存率为62%;有Ⅱ水平淋巴结转移时,5年生存率为47%;而伴有Ⅲ水平淋巴结转移时,5年生存率仅为31%。即转移的位置越高,预后越差。此种划分方法淋巴结分组明确,便于临床应用,对治疗方法的选择及估计预后均有帮助。
