术者寄语
FAST ICAS（FASTunnel in thrombectomy for ICAS occlusion）技术为海军军医大学第一附属医院刘建民教授团队杨鹏飞教授、张永巍教授、李子付教授、张磊教授和邢鹏飞教授提出，即Fastunnel®输送型球囊扩张导管能够与Syphonet®等多种取栓支架相结合，同时利用Fastunnel®输送型球囊扩张导管“零交换”技术支架成形。
将Fastunnel®输送型球囊扩张导管作为超选微导管，通过微导管首过效应判断局部有无狭窄和血栓。拟行支架取栓时，直接经Fastunnel®输送型球囊扩张导管释放取栓支架，在取栓支架释放后，通过Fastunnel®输送型球囊扩张导管扩张近端狭窄段、减少近端狭窄对支架取栓时的限制，减少血栓因刮擦造成的血栓逃逸，必要时利用“零交换”技术植入支架。若微导管首过效应阳性且无需支架取栓时，直接使用Fastunnel®输送型球囊扩张导管对狭窄部位扩张，必要时利用“零交换”技术植入支架。FAST ICAS技术利于急性ICAS闭塞远端血栓快速取出、减少栓子向远端逃逸、缩短手术时间、提高手术效率。
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FAST ICAS技术治疗ICAS-LVO操作步骤详解
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本期病例
1
患者资料
患者基本信息：男性，48岁。
主诉：以“左侧肢体无力伴言语不清6小时”为主诉入院。
现病史：患者于6小时前无任何诱因出现左侧肢体无力，言语不清，症状持续加重。
既往史：高血压病史1年，最高达150/100mmHg。不规律服药。
查体：嗜睡，言语不清，构音障碍，双眼向右侧凝视，左侧肢体偏瘫，肢体肌力为1级。右侧肢体肌力肌张力正常，肢体肌力5级。NIHSS评分12分。双侧巴氏征为阴性。
2
术前影像
头部CT示排除颅内出血。
头部MRA示右侧大脑中动脉全程不显影。头部DWI示右侧基底节区，半卵圆中心多处梗塞。
头部MRA及DWI示右侧大脑中动脉闭塞及右侧基底节区部分梗死，考虑粥样硬化闭塞引起，但不排除大脑中动脉慢性闭塞引发急性脑梗死。但本次卒中发作症状重伴进展性加重，眼球向右侧凝视，肢体偏瘫，失语，因此建议急诊行介入开通治疗。
3
治疗策略
术前讨论：患者左侧肢体无力伴言语不清六小时余，患者无诱因出现言语不清，左侧肢体无力，左侧上肢不能抬举及持握，左侧下肢不能活动行走，表情淡漠，症状进展性加重，急来我院就诊。
手术指征：患者年龄较轻，尽管超出时间窗，头部MRA示右侧大脑中动脉不显影，但患者血管代偿较好，DWI缺血影像不大与临床症状不匹配，并出现症状进展加重。因此开通血管患者可以获益。
发病机制：患者超时间窗，梗死面积不大，症状进展性加重，既往高血压病史，同时无房颤病史，主要考虑粥样硬化性病变导致。而血管夹层，栓塞，及血管炎性可能较小。
术中DSA造影提示右侧大脑中动脉“断崖”征，考虑右侧大脑中动脉在粥样硬化闭塞下存在一定血栓负荷。
右侧颈内动脉造影提示右侧大脑前动脉动脉晚期对右侧大脑中动脉有代偿。
右侧大脑后交通动脉开放，后循环向右侧大脑中动脉供血区供血。
左侧颈内动脉造影，左侧大脑前动脉不向右侧大脑中动脉供血区供血，因此患者右侧大脑中动脉闭塞区域有代偿血管供血，但代偿不良，开通闭塞血管患者可以获益。
手术方案：以长鞘及中间导管为支撑，用微导丝带引球囊导管通过闭塞段，扩张大脑中动脉M1段，根据情况使用或不使用取栓支架，置入颅内支架系统。
手术风险：
-
术中有血管夹层可能；
-
导丝及导管通过闭塞段及球囊扩张后颅内出血风险；
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豆纹动脉穿支闭塞风险。
4
术中涉及介入器械选择
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6F 长鞘
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加奇生物 21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 1.75mm×15mm
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加奇生物 DCwire®微导丝
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6F 115cm 中间导管
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取栓支架 4.0mm×30mm
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颅内自膨式闭环支架 4.0mm×23mm
5
手术过程
在长鞘支撑下6F 115cm 中间导管到位C6段，手推造影，提示大脑中动脉残端位置，残端形态及粗大的右侧大脑前动脉。
跟进DCwire®微导丝和21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 1.75mm×15mm，探寻血管真腔。
DCwire®微导丝通过M1起始部时略有阻力，M1中远段及M2段导丝通过顺滑，头端摆动良好，考虑粥样硬化性病变主体在M1起始部。
21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 1.75mm×15mm经过迂曲的右侧颈内动脉颅内段，通过顺畅，同时在DCwire®微导丝的支撑下，顺利通过闭塞的右侧大脑中动脉M1段。
退出21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管，再次手推造影，观察微导管首过效应。结果未见到闭塞血管血液复流，考虑闭塞段存在血栓负荷。
再次跟进21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管（可见三个标记点）并手推造影为真腔，Fastunnel®输送型球囊扩张导管头端所在血管位置为取栓支架放置留出充足空间。
通过21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管释放取栓支架并手推造影，明确闭塞节段及血栓的核心，回收取栓支架取出血栓。由于患者年轻路径较好，尽管我们用6F 115cm 中间导管，仍可跟进中间导管接近血栓，并利用SWIM抽拉结合技术取栓。
跟进DCwire®微导丝和21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 1.75mm×15mm，Fastunnel®输送型球囊扩张导管覆盖闭塞段，缓慢扩张闭塞段。
缓慢扩张Fastunnel®输送型球囊扩张导管 1.75mm×15mm，每20秒一个大气压缓慢扩张，8个大气压维持1分钟，缓慢泄压。连续两次覆盖M1段全程扩张。手推造影右侧大脑中动脉仍不见血流。
我们术中思考：
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单纯球囊再次扩张M1起始部。
-
是否选用FAST ICAS技术再次扩张同时取栓支架拉栓。
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直接放置颅内支架，覆盖狭窄及血栓，目的解除闭塞，通过血流复流，溶解血栓，术中给予替罗非班动静脉联合用药。
我们术中采用第三套方案。
支架植入后造影提示残余狭窄约20%。
6
术后情况
术后患者恢复良好出院，继续抗血小板聚集及他汀类药物治疗。
术后第二天复查头部CT，梗死面积较术前DWI未见增加。
术后第三天可以下床。
术后6月随访CTA及DSA提示MCA无明显狭窄。
病例总结
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病例特点：该患者右侧大脑中动脉闭塞，经球囊扩张及支架取栓仍未能让血流复流，采取颅内支架拟置入，血流开通。
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经验体会：
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超时间窗的患者尤其年轻患者通过影像学评估，开通血管得到满意预后。
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血管粥样硬化病变闭塞，血管代偿较好，为手术血管开通赢得时间。
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Fastunnel®输送型球囊扩张导管在粥样硬化性闭塞术中不仅避免三米导丝交换带来风险繁杂的交换步骤，并且降低费用。而且在术中可以通过取栓支架采用FAST ICAS技术，提高一把再通率。
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开通血管避免反复扩张及取栓支架机械损伤血管内皮，造成血管夹层及出血风险，选用支撑性较好的颅内支架置入，让血流及时复流，增加血栓自溶几率，术后抗板及强化降脂治疗，可取得满意疗效。
于淼
瓦房店市中心医院
主任医师，沈阳医学院副教授。
擅长：缺血及出血性脑血管病的介入手术治疗。
本院脑卒中绿色通道介入组负责人，目前开展神经介入手术600余例。
辽宁省细胞生物学学会神经外科与细胞学研究专业委员会理事、中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会委员、辽宁省细胞生物学学会功能神经外科与细胞学研究专业委员会理事、辽宁省红十字基金神经介入专家委员会委员、中国老年学会立体定向放疗组委员、大连市卒中专科联盟理事。
吴冰
瓦房店市中心医院
大连医科大学硕士毕业，于南通大学附属医院规培3年。目前工作于瓦房店市中心医院神经外二科，神经介入组成员。
熟练掌握脑卒中脑外伤等神经系统常见疾病诊断及治疗。辅助完成缺血性脑血管介入治疗，如支架置入术、脑血管取栓，有良好学习及经验积累。今年参与发表两篇文章。
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