术者寄语
FAST ICAS（FASTunnel in thrombectomy for ICAS occlusion）技术为海军军医大学第一附属医院刘建民教授团队杨鹏飞教授、张永巍教授、李子付教授、张磊教授和邢鹏飞教授提出，即Fastunnel®输送型球囊扩张导管能够与Syphonet®等多种取栓支架相结合，同时利用Fastunnel®输送型球囊扩张导管“零交换”技术支架成形。
将Fastunnel®输送型球囊扩张导管作为超选微导管，通过微导管首过效应判断局部有无狭窄和血栓。拟行支架取栓时，直接经Fastunnel®输送型球囊扩张导管释放取栓支架，在取栓支架释放后，通过Fastunnel®输送型球囊扩张导管扩张近端狭窄段、减少近端狭窄对支架取栓时的限制，减少血栓因刮擦造成的血栓逃逸，必要时利用“零交换”技术植入支架。若微导管首过效应阳性且无需支架取栓时，直接使用Fastunnel®输送型球囊扩张导管对狭窄部位扩张，必要时利用“零交换”技术植入支架。FAST ICAS技术利于急性ICAS闭塞远端血栓快速取出、减少栓子向远端逃逸、缩短手术时间、提高手术效率。
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FAST ICAS技术治疗ICAS-LVO操作步骤详解
本期病例
1
患者资料
患者基本信息：男性，54岁。
现病史：患者醒后发现左侧肢体瘫痪半小时。既往1周前查头部MRI+MRA显示右侧大脑中动脉M2段轻度狭窄。长期抽烟，每天半包。
查体：BP：140/70mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，双眼右侧凝视，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性；NIHSS评分10分，mRS评分4分。
辅助检查：急诊头部CT显示右侧颞叶、额叶、枕叶大片低密度影。头颈部CTA显示右侧大脑中动脉M1段闭塞；ASPECTS评分4分；右侧大脑中动脉高密度征阴性。
2
术前影像
1周前头部MRI+MRA：右侧大脑中动脉M1末端轻度狭窄，未见脑梗死改变。
急诊头部CT：ASPECTS评分4分。
急诊头颈部CTA：右侧大脑中动脉M1闭塞。
3
术前讨论
诊断：
-
定位：右侧大脑中动脉
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定性：大动脉粥样硬化合并急性血栓形成
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综合诊断：右侧大脑中动脉ICAS性闭塞
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鉴别诊断：
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大脑中动脉夹层性闭塞：患者1周前头部MRI+MRA显示右侧大脑中动脉M2段轻度动脉粥样硬化性狭窄，血流尚可，既往无脑梗死病史，不能完全解释急性大脑中动脉M1段闭塞。急性大脑中动脉夹层性闭塞不能排除。
-
大脑中动脉栓塞：患者夜间突然起病，头颈部CTA显示右侧大脑中动脉M1中段闭塞，与右侧大脑中动脉M2段狭窄不一致；此外，患者头部CT显示病灶已显影，提示脑梗死疾病进展快，侧支代偿不佳。排除依据为患者心电图无房颤，既往无房颤病史，头部CT无大脑中动脉高密度征。
手术适应证：
-
急性前循环大血管闭塞；
-
发病24小时以内；
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基底节区保留，病灶以右侧大脑中动脉皮层区为主；
-
无明显禁忌证。
手术策略：
-
首发支架、中间导管抽拉结合取栓，可选方案为SAVE、SWIM等。
-
支架取栓后球囊扩张（首选零交换球囊扩张技术），必要时行颅内动脉支架植入术。
4
术中涉及介入器械选择
-
6F 90cm 长鞘
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0.014inch 200cm 微导丝
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0.021inch 微导管
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6F 125cm 中间导管
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加奇生物 21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 2.0mm×15mm
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取栓支架 5.0mm×37mm
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自膨式闭环支架 4.0mm×23mm
5
手术过程
正侧位造影明确右侧大脑中动脉病变情况
正侧位造影显示右侧大脑中动脉M1中段出现急性闭塞，闭塞近端呈“笔尖样”形态，闭塞区侧支代偿不良。
微导丝通过闭塞段困难，微导管造影判断闭塞情况
微导丝小心通过闭塞段困难，遂进行“微导管”边回撤边造影，明确闭塞段血栓及病变性质情况。微导管远近端轻微冒烟造影，可见右侧大脑中动脉M1段中远端、M2段近端大负荷血栓形成，闭塞节段长。
微导管冒烟确定真腔后释放取栓支架
经过微导丝头端重新塑形、成袢技术等小心突破右侧大脑中动脉M2段闭塞段后，上高微导丝提供有效支撑后，引导微导管到位，通过微导管冒烟后确定血管真腔，释放取栓支架 5.0mm×37mm。支架释放后造影，可见支架远端血管再通显影，支架近端血管显影差，提示支架近端存在较多量血栓。等待5分钟后，撤出微导管，上高中间导管至右侧大脑中动脉M1段，通过中间导管头端位置及尾端回血与否，确定中间导管抽吸取栓位置。见中间导管尾端无回血，并调整中间导管头端位置后，将中间导管尾端接入50ml注射器负压抽吸，并将取栓支架、取栓支架推送导丝、中间导管作为整体缓慢回撤（SAVE技术）至体外，可见中间导管内、取栓支架内均存在较多量暗红色血栓。
右侧大脑中动脉血管再通后再闭塞
经过SAVE取栓后，右侧大脑中动脉再通，造影显示右侧大脑中动脉M2段动脉粥样硬化性斑块合并重度狭窄，观察5分钟后造影显示右侧大脑中动脉再次闭塞。
右侧大脑中动脉M2段闭塞FAST ICAS技术
在取栓支架保护、锚定、支架推送导丝支撑下，将21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 2.0mm×15mm送至闭塞部位，进行球囊扩张，通过“零交换”技术完成闭塞/狭窄血管成形。21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 2.0mm×15mm准确到位后，分别采用6atm、12atm压力泵充盈球囊。
球囊成形后再闭塞
球囊扩张2次后，右侧大脑中动脉M2段血管mTICI 3级再通，残余狭窄小于30%。观察10分钟造影，显示右侧大脑中动脉M2段再次闭塞。闭塞原因可能为右侧大脑中动脉M2段斑块弹性回缩、血栓形成、夹层形成、支架内血栓性闭塞。
再次支架锚定下球囊扩张，并回撤取栓支架
再次12atm扩张右侧大脑中动脉M2段闭塞处，并回撤21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管至体外，造影可见支架内远端闭塞。遂撤出取栓支架，并正侧位造影。造影显示右侧大脑中动脉mTICI 3级再通。
血管再次闭塞，行BASIS技术球囊扩张并行颅内动脉支架植入
观察10分钟后造影，显示右侧大脑中动脉血管mTICI 3级再通，未见血管再次闭塞。
6
术后情况
术后24小时复查头部CT：右侧颞叶、额叶、枕叶区低密度影。
术后24小时左侧肢体肌力恢复至4级，NIHSS评分1分。5天后随访NIHSS评分0分。mRS评分0分。
术者体会
-
右侧大脑中动脉M2段动脉粥样硬化斑块性狭窄合并大负荷血栓并M1段急性闭塞，并产生急性、快速右侧大脑大面积脑梗死，在临床上较为少见。但是，也提醒介入术者，ICAS合并急性血栓形成不可忽略，在开通ICAS性急性闭塞之前，采用取栓支架清理斑块前、斑块表面、斑块后的血栓往往是有必要的。
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发病24小时内急性前循环大血管闭塞，尤其是发病6小时左右大脑中动脉闭塞，如果患者年轻、平时身体素质可、合并症少，即使头部CT显示存在大面积脑梗死病灶，行急诊大血管闭塞再通术可能仍能获得良好预后与功能独立。
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Fastunnel®输送型球囊扩张导管集合了球囊、输送微导管、支架释放微导管三者一体，在神经介入手术中实现了“零交换”球囊扩张、支架植入等操作，简化了手术步骤，缩短了手术时间，从而有助于减少穿刺-再通时间，从而提高患者预后。
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在取栓支架锚定、支架输送导丝支撑、中间导管高到位的情况下，将Fastunnel®输送型球囊扩张导管输送至颅内血管闭塞部位，尤其是右侧大脑中动脉M2段等部位，球囊到位顺利而轻松，多次球囊扩张与输送导管使用后，仍有较好输送性，体现了其高到位、输送性好、抗疲劳性强、安全性好的特点。
胡小辉
荆州市中心医院
湖北荆州市中心医院神经内科副主任医师，湖北省脑卒中防治血管神经介入分会委员，荆州市医学会神经病学分会委员，中国卒中学会委员，美国乔治华盛顿大学培训学员，主要从事神经介入诊断和治疗，以第一作者发表SCI论文9篇。
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