临床工作中，体格检查的重要性不言而喻。仔细的体格检查不仅能给医生第一手客观信息，且检查的过程也能体现出一名医生的人文关怀。
一名呼吸困难的老年患者，体格检查发现患者半卧位时 颈静脉在搏动。
问
静脉怎么会搏动呢？这是什么征象？
其实正常情况下颈静脉压力是有变化的，只不过压力变化不大，因此看不到明显的搏动。
如果我们通过体格检查就发现患者颈静脉在搏动，说明颈静脉压力改变已经很明显了，这个体征叫 Lancisi’s 征。
答
1
颈静脉搏动发生的机制
颈静脉压力变化如下图所示：
图 1. 正常颈静脉搏动图
同步记录颈静脉搏动图（JVP）、心音图（PCG）及心电图（ECG）
图片来源：网络截图
1）三个大的波峰
① a 波峰，是舒张末期右心房收缩时压力升高所产生的波形；下降支与第一心音（S1）相一致。
② c 波峰，是早期心室等容收缩引起的三尖瓣关闭，挤压右心房，引起右心房压力升高而产生的小波。
③ v 波峰，为心室收缩末期及舒张早期静脉血回流至右心房充盈，压力升高所产生；与第二心音（S2）第四成分相对应，波幅较 a 波为低。
2）两个大的波谷
① x 波谷，为收缩中期，由于存在正常的三尖瓣功能，右心房舒张心房松弛、颈静脉压下降形成 x 波形；
② y 波谷，是由舒张早期血液回流，心室被动充盈引起颈静脉内压突然下降所致。
颈静脉压力变化基本是右心房压力的变化导致（部分可因胸腔内压变化等因素影响）。
所以当颈静脉压力的两个主波峰 a 波峰和 v 波峰明显升高时，查体都可能发现颈静脉搏动，即 Lancisi’s 征。
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Lancisi’s 征的临床意义
那么患者为什么会出现 Lancisi’s 征？究竟反映哪些问题？
有两种机制，让我们从机制去找原因。
1）颈静脉搏动是 v 波峰升高，cv 波融合导致。
这提示患者存在 重度三尖瓣关闭不全。我们看下面三个病例：
① 病例 1
这是一名具有 Lancisi’s 征的患者。
图 2. 该患心房压力描记图
图片 + 视频来源：参考文献¹
三尖瓣返流的情况下心室收缩，血液会返流至右心房，这时 x 波形消失，出现融合的 cv 波，此病人查体出现 Lancisi’s 征。相应的，随后的 y 谷加深，这是右心房和右心室之间压力梯度增加的结果。
② 病例 2
一名 69 岁男性患者，明显的颈静脉收缩期搏动，即 Lancisi’s 征。
图 3. 该患心脏超声图
图片 + 视频来源：参考文献²
患者超声提示重度三尖瓣返流；中心静脉压力波形同病例 1 的结果类似，x 波形下降，收缩血流进入右心房导致融合的 cv 波。
患者经过三尖瓣修补术治疗后，颈静脉搏动消失。
③ 病例 3
这也是一例 Lancisi’s 征的女性患者，超声提示三尖瓣重度返流。
图片 + 视频来源：参考文献³
综上， Lancisi’s 征是重度三尖瓣返流的体征。有些患者出现肝静脉收缩期血流逆流，表现为肝脏搏动，故如果合并肝脏搏动体征，则更具临床意义。
我们文章开头的 Lancisi’s 征患者也是重度三尖瓣返流导致。
2）颈静脉搏动是 a 波峰升高导致。
a 波峰异常高大导致的颈静脉搏动主要见于引起右心房收缩压升高的疾病，如 先心病房间隔缺损、 肺动脉高压、 房室分离等。
例如当患者存在三度房室传导阻滞、室上速、室速时，心房和心室收缩不同步，心房收缩与心室收缩引起三尖瓣关闭同时发生时可出现「大炮 a 波」，颈静脉会出现明显搏动。
通过这个机制。Lancisi’s 征还能用来 鉴别阵发性室上速（PVST）发生起源。
PVST 患者中房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）患者各占 45% 左右，单纯通过心电图很难鉴别到底是哪一种类型。
而通过是否存在 Lancisi’s 征可进行初步鉴别。
A. 观察颈部搏动 B. AVNRT 发生示意图 C. AVNRT 逆 P 与 QRS 同时发生 D. ARVT 发生示意图
图片来源：参考文献⁴
AVNRT 是房室结内存在折返，折返环的逆传形成逆行 P 波，向下前传引起 QRS 波；
逆行 P 波引起心房收缩时产生前向血流，恰好三尖瓣同时关闭，血流被迫返流，与三尖瓣关闭的向上力量相加，使得向颈静脉的返流增强，引起颈静脉搏动。
而 AVRT 患者存在房室旁路的折返，激动沿房室结下传引起 QRS 波，再经旁路逆传，逆行 P 与 QRS 先后发生并不重叠，所以缺乏这种同步性，因此颈静脉搏动阴性。
综上，PVST 发作常伴有动脉压下降、心房压升高，与 AVRT 相比，AVNRT 时心房压力更高。
PVST 伴 Lancisi’s 征者，提示 PVST 因 AVNRT 引起；没有 Lancisi’s 征者为 AVRT 引起。
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与颈动脉搏动的鉴别
临床上发现颈部搏动，如何区分究竟是静脉搏动还是动脉搏动？我们通过以下几点区分。
1）颈动脉异常波动范围较局限，局部搏动有力，幅度较大，而颈静脉搏动范围弥散，搏动微弱。
2）颈动脉异常搏动时触诊搏动感明显，而颈静脉搏动触诊时无搏动感。
3）颈动脉搏动不受体位和呼吸的影响，颈静脉搏动在直立位或吸气时减弱甚至消失。
4）轻压颈根部，颈动脉搏动不受影响，颈静脉搏动则减弱或消失。
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投稿：wangliya1@dxy.cn
参考文献：
1. Mansoor AM, Mansoor SE. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Lancisi’s Sign. N Engl J Med. 2016 Jan 14;374(2):e2. doi: 10.1056/NEJMicm1502066. PMID: 26760104.
2. Jud P, Verheyen N. Lancisi sign in a 69-year-old man with severe tricuspid regurgitation. CMAJ. 2018 Jan 8;190(1):E17. doi: 10.1503/cmaj.171297. PMID: 29311100; PMCID: PMC5760255.
3. Ali MA, Colquhoun M. Lancisi Sign: Giant C-V Waves in Tricuspid Regurgitation. Mayo Clin Proc. 2020 Dec;95(12):2592-2593. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.09.002. PMID: 33276831.
4. 郭继鸿. 颈部搏动征 [J]. 临床心电学杂志,2015,24(5):395.
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