前沿
鼻肠管(nasointestinal tube, NIT)途径肠内营养是营养治疗的主要方式之一。经鼻肠管喂养途径是指放置一条合适的喂养管至患者肠道内（喂养管可放于十二指肠或空肠内）施行管饲营养的方法。该营养治疗通路成本低，而且比其他替代方法侵入性更小。通过鼻肠管通路输送营养物质主要见于16世纪末，到17世纪已得到广泛应用。经鼻肠管喂养是一种安全有效的肠内营养治疗方式，是有胃排空障碍或不适合胃内喂养者治疗的首选途径。
鼻肠管与鼻胃管肠内营养途径相比优势
①有助于促进肠道运动，维护肠道完整性，减少菌群易位,降低能量的消耗与高代谢水平，减少胃潴留。
②可提高患者对肠内营养的耐受性，加速营养目标量的实现,降低肺部感染的发生率，降低误吸风险。
鼻肠管的适应证
存在高误吸风险、胃肠动力紊乱、颅脑损伤和吞咽困难的患者等。
鼻肠管的禁忌证
主要有上消化道出血、幽门水肿、麻痹性肠梗阻、应激状态、休克、肠穿孔和肠坏死等。
01
行胃切除术患者如何选择合适的管饲通路以改
善患者预后？ 何时放置管饲通路更为合适？
推荐意见 1：
鼻空肠管和空肠造口都适用于胃切除术患者，如肠内营养治疗时间超过4周，空肠造口的耐受性更好
(证据级别：B，推荐强度：弱推荐)
推荐意见 2:
建议术中放置鼻空肠管或空肠造口
（证据级别：D，推荐强度：弱推荐）
肠内营养是胃癌部分或全胃切除术后患者常用的营养治疗方式，肠内营养液通过胃的其余部分（对于部分胃切除术）或小肠吸收，新陈代谢符合人体的生理特点，并有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节。早期肠内营养治疗可保护患者胃肠黏膜的完整性，增强患者免疫功能。因此，对于胃肠道功能良好，能够耐受肠内营养的患者，临床上建议采用肠内途径进行营养治疗。欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)临床实践指南也明确建议，接受胃肠道肿瘤手术的患者应在术后24h内开始肠内营养，手术患者的能量需求为 25~30kcal/ (kg·d)。考虑到鼻肠管肠内营养在技术上的安全性以及并发症较少，短时间使用肠内营养的情况下可以考虑采用鼻肠管喂养途径替代空肠造瘘管喂养。因此，对全胃切除术后患者通过空肠造瘘管行肠内营养治疗，耐受性更好，放置时间更长，可显著改善患者的营养状态。
综上所述，认为鼻空肠管和空肠造瘘管都适用于胃切除术患者，如肠内营养治疗时间超过4周，空肠造瘘管的耐受性更好。
目前的证据有限，样本量较小，推荐意见为弱推荐。
02
进行鼻肠管置入操作后如何确定导管末端
放置位置？
推荐意见：
建议通过 X 线片检查的方式确定导管末端的位置，若存在 X 线片禁忌则使用超声进行定位
(证据级别：B，推荐强度：强推荐)
1598年，鼻肠管首次用于临床建立肠内营养通路，其后，管饲液体营养物质变得更加普遍，尤其是外科、重症监护病房、儿科。全球每年约有10%的住院患者使用鼻肠管提供营养治疗。然而NIT置入成功率并不是100%。NIT置位错误会导致一系列的并发症，甚至增加患者死亡风险。英国国民健康服务患者安全委员会已经将NIT置位错误列为绝对可避免的事件。因此，目前需要一种安全、准确和可靠的方法来置入和确认NIT的尖端位置。目前的方法包括使用 X 线、酸度测定和超声等。推荐通过超声或 X 线的方式确定导管末端的位置。基于现有的证据，建议通过X线确定导管末端的位置，若X线有禁忌证，则通过超声的方式确定位置。
基于高级别证据和临床的适用性，因此，推荐意见为强推荐。
03
危重症患者行鼻肠管操作前是否需要使用甲氧
氯普胺或红霉素，以提高置管成功率？
推荐意见：
建议危重症患者行鼻肠管操作前使用甲氧氯普胺或红霉素
（证据级别：B，推荐强度：弱推荐）
对危重症患者而言，早期肠内营养的应用是非常重要的，可增强免疫功能，减少感染并发症，促进伤口愈合。但50% ~60%的危重症患者容易出现胃瘫, 引起胃食管反流，增加吸入性肺炎风险。幽门后喂养管可直接将营养物质输送到十二指肠，能降低误吸的风险。放置幽门后喂养管临床上常采用床旁盲置的方式，但成功率低。
红霉素不仅是一种抗生素，也是一种促动力剂，能促进胃动素分泌，从而增强胃排空。甲氧氯普胺是一种镇静类药物，具有中枢镇吐作用，还能促进肠胃运动，提高胃肠道、下食管的肌张力及幽门、十二指肠及上部空肠的松弛度，加强胃和食管蠕动，促进机体排出代谢废物。
因此，在一定程度上，它们可提高幽门后置管成功率。因此，建议危重症患者行鼻肠管操作前使用甲氧氯普胺或红霉素以提高置管成功率。胃动力受损是导致低成功率的一个重要因素。红霉素和甲氧氯普胺均可刺激胃肠运动，可用于肠内喂养不耐受或误吸风险高的患者。由于甲氧氯普胺常见的不良反应是锥体外系反应和神经系统改变，存在甲氧氯普胺禁忌证的情况下建议使用红霉素。
04
重症患者行肠内营养治疗时使用何种管饲
途径以减少吸入性肺炎的发生?
推荐意见：
建议重症患者行肠内营养治疗时使用幽门后管饲途径（鼻十二指肠和鼻空肠途径）
（证据级别 A，推荐强度：强推荐）
肠内营养对于重症监护病房的患者来说是必不可少的。与肠外营养相比，肠内营养与保持肠道完整性、改善免疫功能、降低感染风险有关。在进行无创机械通气的情况下，幽门后喂养可减少胃食管反流，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。重症监护病房患者使用幽门后管饲途径可降低胃残余容积和吸入性肺炎的风险，同时增加每日能量需求。因此，建议对于可放置幽门后饲管重症监护病房患者，最好使用幽门后管饲途径进行营养治疗。许多危重症患者由于需要高水平的无创呼吸支持或胃喂养不耐受,因此无法进行胃喂养。对这些患者来说,安全有效的营养输注是十分必要的，幽门后喂养是一个很好的选择。尽管通过鼻胃管进行胃喂养是危重症患者首选的初始方式，然而由于危重症患者易发生胃肠道运动障碍、电解质紊乱和胃排空延迟。此外，由于应激激素的释放会影响肠道激素的分泌和胃肠道运动，加上疾病本身的严重程度可能会影响喂养途径的功效，建议这类患者将鼻肠管喂养作为首选方式。
05
重型颅脑损伤昏迷患者如何选择合适的
管饲路径以减少误吸,缩短住院时间？
推荐意见：
建议重型颅脑损伤昏迷患者采用鼻肠管的方式进行肠内营养治疗
（证据级别：A，推荐强度：强推荐）
颅脑损伤是因为暴力直接或者间接作用到头部而引起的颅脑组织的损伤，依据格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）确定：伤后昏迷6 h以上或者再次出现昏迷的患者则为重型颅脑损伤。处于危重期的患者蛋白质的分解和能量消耗较正常时期增多，代谢率较正常时期明显增加，并且大多无法自主经口进食，容易出现不同程度的营养不良、免疫力低下、并发感染等情况，因此，科学合理的营养治疗对于重型颅脑损伤患者的病情控制及预后意义重大。肠内营养途径因与人体的生理情况更接近，不仅可以改善胃肠道黏膜血供，防止肠道的菌群易位及胃肠道并发症发生，而且可维持黏膜的完整性。在重型颅脑损伤患者中实施鼻肠管肠内营养可降低患者发生胃潴留、上消化道出血以及肺部感染发生率。因此，建议重型颅脑损伤患者采用鼻肠管进行肠内营养治疗。
[1]李庭,江华,刘明. 《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:鼻肠管[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(03):287-292.
来源：网络
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